《全麻剖宮產(chǎn)》

1、.,全身麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,.,孕婦的生理變化,血漿容量增加明顯，血液稀釋產(chǎn)生貧血，心排出量增加，心臟病人（先心和風(fēng)心病人）風(fēng)險(xiǎn)增大。 膈肌上抬，功能殘氣量減少，而基礎(chǔ)代謝率增加，氧貯備減少，氧耗增加，病人易于缺氧。,.,孕婦的生理變化,產(chǎn)婦腹內(nèi)壓升高，胃排空延遲，所有剖宮產(chǎn)病人應(yīng)以飽胃對待。 產(chǎn)婦食道下段括松馳，易于發(fā)生返流誤吸。 產(chǎn)婦食道與胃之間的夾角發(fā)生變化，易于返流。 產(chǎn)婦較肥胖，頸短，氣管插管難度加大。 急診飽食病人。,.,產(chǎn)科麻醉的基本要求,保證產(chǎn)婦安全，避免嘔吐、窒息、缺氧、低血壓以及休克的發(fā)生 選擇對新生兒影響小的藥物 要求良好的肌松但不影響子宮收縮,.,剖宮產(chǎn)全麻的指征,凝

2、血功能障礙 脊柱畸形 穿刺部位有感染病灶 前置胎盤大出血者 椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗 精神疾患或者不能配合 情況危急需立即手術(shù),.,全身麻醉的優(yōu)點(diǎn),快速誘導(dǎo) 便于氣道管理 低血壓發(fā)生率低 效果確實(shí)，可控性好,.,全身麻醉的缺點(diǎn),增加母體誤吸的危險(xiǎn) 藥物對胎兒的抑制 母體過度通氣可引起胎兒低氧血癥和酸中毒 通氣困難或插管困難的潛在可能性 對技術(shù)設(shè)備要求限制,.,剖宮產(chǎn)全麻管理中的注意點(diǎn),誤吸的防范 困難插管的估計(jì)和對策 血流動(dòng)力學(xué)的改變 常用藥物及給藥時(shí)機(jī) 剖宮產(chǎn)全身麻醉實(shí)施方案 新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,.,如何預(yù)防返流誤吸？,1. 氣管插管迅速有效（快誘導(dǎo)） 2. 誘導(dǎo)前非顆粒性抗酸藥物的使用 3 . 麻

3、醉前禁食至少6 -8小時(shí)； 4. 誘導(dǎo)前面罩充分吸氧3-5分鐘，避免正 壓通氣去氮 5. 壓迫環(huán)狀軟骨（Sellic 手法）,.,如何預(yù)防返流誤吸？,6. 清醒氣管內(nèi)插管 7. 對飽胃者設(shè)法排空胃內(nèi)容物或胃腸減壓。 8. 待產(chǎn)婦完全清醒、喉反射恢復(fù)后拔管,.,產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最常發(fā)于全麻誘導(dǎo)期。 妊娠婦女胃液平均pH 值為1.8 ，胃液容量為0.36 mL/kg,.,如何預(yù)防返流誤吸？,非妊娠婦女PH值為 2.1， 胃液容量 0.1 mL/kg ，隨著妊娠周期延長而逐漸增加 一般將胃液容量0.4 mL/kg 且pH值2.5 者稱為“誤吸高危

4、病人”。,.,困難插管的估計(jì)和對策,困難插管的常見原因 1.咽喉部水腫、懸雍垂腫大致放置喉鏡困難 2.錯(cuò)過了琥珀膽堿最佳作用時(shí)間 3.產(chǎn)婦體位傾斜，不正確的環(huán)狀軟骨壓迫 4.子癇孕婦喉頭本身水腫并張口小 5.體型肥胖、頸部粗短、全身臃腫、高高隆起的胸部影響喉鏡應(yīng)用 6.高齡+子癇前期+肥胖,.,困難插管的估計(jì)和對策,困難插管的評估 1.是否門齒前突、小下頜 2.甲頜間距 6.5cm，6 cm 估計(jì)插管 3. 頸部活動(dòng)度 寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 4.氣道（MALLAMPATI)分級 四級 1：可以看到軟腭 咽腭弓 懸雍垂 硬腭 2：可以看到軟腭 懸雍垂 硬腭 3：可以看到軟腭 硬腭 4：僅見硬腭,.,困

5、難插管的估計(jì)和對策,米勒麻醉學(xué)： 許多插管失敗緣于麻醉誘導(dǎo)前沒有意識(shí)到困難氣道的存在。妊娠期間氣道發(fā)生改變，產(chǎn)程中變得更加困難，特別是子癇前期病人。全身麻醉誘導(dǎo)開始前仔細(xì)評估氣道狀況，即使不夠完美，但亦十分必要。,.,困難插管的估計(jì)和對策,孕期毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)斐煽谇恢夤苷衬に[。 吸痰、放置喉鏡、氣管插管應(yīng)避免損傷出血，由于損傷重復(fù)插管會(huì)更加困難，特別是盡可能避免鼻腔插管 孕期假聲帶水腫，聲門開口減小，應(yīng)使用較小號氣管導(dǎo)管。,.,困難插管的估計(jì)和對策,困難插管：緊急情況下怎么辦? 保持環(huán)狀軟骨壓力防止返流誤吸，面罩吸入純氧，呼叫上級醫(yī)生幫忙，通知手術(shù)醫(yī)生。 準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，喉罩、食管氣管聯(lián)合插

6、管、環(huán)甲膜切開包、氣管切開包。 喉罩僅用于緊急或救命情況（禁用于窒息或飽胃孕婦）。喉罩僅局限于插管失敗或清醒插管的病人，潛在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和正壓通氣時(shí)引起腹內(nèi)壓的增加。,.,血流動(dòng)力學(xué)的改變,仰臥位低血壓綜合癥 約15%孕婦在仰臥位仰臥位時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克癥狀，包括低血壓、蒼白、出汗、惡心嘔吐、神經(jīng)異常。這一現(xiàn)象被稱為仰臥位低血壓綜合癥。下腔靜脈回流減少所致。 股靜脈造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受到膨大子宮的壓迫，回流完全受阻，部分血液經(jīng)椎旁靜脈進(jìn)入臍靜脈系統(tǒng)回流至心臟。 下腔靜脈受壓，造成下肢靜脈淤積，繼而產(chǎn)生靜脈炎、靜脈曲張 這種靜脈壓升高，致使子宮靜脈壓升高，子宮灌注也會(huì)降低,.,血流動(dòng)力學(xué)的改變,主動(dòng)脈腔靜

7、脈壓迫 仰臥位時(shí)，主動(dòng)脈也會(huì)部分受阻。主動(dòng)脈受阻于仰臥位的癥狀無關(guān)，但是可造成動(dòng)脈性低血壓，使子宮動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈壓降低，從而子宮灌注不足加劇，造成胎兒氧供減少，胎兒窘迫。 仰臥位時(shí)，既使上肢血壓正常，但子宮和胎盤灌注是減少的。 仰臥位低血壓并主動(dòng)脈壓迫被稱為主動(dòng)脈腔靜脈壓迫。麻醉時(shí)可造成這一癥狀的加重。,.,血流動(dòng)力學(xué)的改變,主動(dòng)脈腔靜脈壓迫的處理 預(yù)防比治療更重要 預(yù)防性補(bǔ)液 用手向左方輕推子宮 將手術(shù)床向左傾斜1530度 右側(cè)臀部墊高10-15cm 囑術(shù)者上提子宮非常有效 最后考慮血管活性藥物,.,影響藥物透過胎盤的因素,分子量 血漿蛋白結(jié)合率 脂溶性 解離程度 子宮血流灌注 胎盤對藥物的

8、代謝：作用有限,.,鎮(zhèn)靜催眠類,巴比妥類：在肝腦和胎盤中有蓄積，對延髓有選擇性抑制作用 苯二氮卓類：抗焦慮，抗驚厥，有一定的抑制。有人認(rèn)為對新生兒稍有影響，不宜首選。 酚噻嗪類：對新生兒有抑制 丁酰苯類：解痙鎮(zhèn)吐降壓，不影響宮縮，劑量過大會(huì)影響子宮血流,.,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,杜冷丁：促進(jìn)宮縮，時(shí)機(jī)不恰當(dāng)對胎兒有抑制，應(yīng)該避免在新生兒娩出前的2-3小時(shí)內(nèi)給藥 嗎啡：對新生兒有抑制，早產(chǎn)兒尤其敏感 芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響，但0.1mg以下無明顯影響，可用于全麻剖宮產(chǎn)的誘導(dǎo)，也有人主張?jiān)谔ヮ^娩出后給。 瑞芬太尼易于透過胎盤，但胎兒清除能力強(qiáng) 瑞芬太尼0

9、.5-1g/kg對胎兒的影響不大。 瑞芬太尼可以減少剖宮產(chǎn)母體血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，新生兒有短暫性呼吸抑制。,.,吸入麻醉藥,氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮縮，不宜用。 笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對母胎影響小 安氟醚和異氟醚：低濃度時(shí)影響小，高濃度對子宮收縮抑制和新生兒有明顯抑制。 七氟醚：在相同的MAC條件下，麻醉強(qiáng)度和對子宮抑制都強(qiáng)于異氟醚，,.,靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉：2.5%溶液4mg/kg誘導(dǎo)，迅速通過胎盤，可以降低腦代謝，減輕缺氧，不影響宮縮，大劑量對新生兒有抑制，不應(yīng)超過7mg/kg。 氯胺酮：鎮(zhèn)痛催產(chǎn)，全麻誘導(dǎo)劑量1-1.5m

10、g/kg，妊高癥、先兆子宮破裂，精神病者禁用。 異丙酚：不影響宮縮，通過胎盤，血漿蛋白結(jié)合率98%，大劑量對新生兒有抑制，用量不超過2.5mg/kg。,.,肌松劑,琥珀膽堿：1-1.5 mg/kg，一般不會(huì)導(dǎo)致新生兒的抑制 非極化肌松劑：分子量較大，解離程度高，與血漿蛋白結(jié)合，不易通過胎盤，一般認(rèn)為使用安全,.,其它用藥,阿托品與東莨菪堿均能通過胎盤，但前者較后者慢，對宮縮及新生兒無影響 新斯的明不易透過胎盤，不能通過母體給藥來拮抗阿托品造成的胎兒心動(dòng)過速 西咪替丁、胃復(fù)安與很多藥物都有相互作用 長時(shí)間點(diǎn)滴催產(chǎn)素會(huì)延長琥珀膽堿的作用時(shí)間 硫酸鎂增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用，但對琥珀膽堿沒有影響,.

11、,剖宮產(chǎn)全麻的實(shí)施,大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急診性質(zhì)，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過，對母體和胎兒情況做出全面估計(jì)；了解既往病史，藥物過敏史及術(shù)前進(jìn)食、進(jìn)飲情況。 對飽胃者，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如確有困難，應(yīng)避免采用全麻；必須施行者，應(yīng)快速誘導(dǎo)或清醒氣管內(nèi)插管，防止嘔吐誤吸。誘導(dǎo)期避免過度正壓通氣，并施行環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管。 特別強(qiáng)調(diào)：要有備用的氧源！,.,剖宮產(chǎn)全麻的實(shí)施,入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧、呼末二氧化碳，并取左傾位。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后吸氧去氮快速誘導(dǎo)，先予氯胺酮1-1.5mg.kg-1（或瑞芬太尼0.5-1g/kg可能有短暫的呼吸抑制）、異丙

12、酚1.5-2.0mg.kg-1、司可林1.5-2mg.kg-1（或順式阿曲庫銨0.15-0.2mg.kg-1）氣管插管。胎兒娩出后常規(guī)咪唑安定，芬太尼/瑞芬太尼等維持。手術(shù)結(jié)束后新斯的明1mg阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管。,.,全麻對胎兒的影響,1. 麻醉誘導(dǎo)-臍帶結(jié)扎 胎兒暴露藥物時(shí)間?？刂圃?0分鐘之內(nèi)！ 2. 子宮切開-胎兒娩出 胎盤血管收縮導(dǎo)致胎兒酸中毒。 控制在3分鐘之內(nèi)！ 3. 還和麻醉藥物的理化特性、母體的身體狀況、胎盤、胎兒的循環(huán)、胎盤的解剖和生理特性等有關(guān)。,.,新生兒復(fù)蘇,約有6的新生兒需要復(fù)蘇 和孕婦的基礎(chǔ)疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒/早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦用

13、藥有關(guān),.,新生兒娩出的常規(guī)處理,保暖： 擦干，提高環(huán)境溫度 清除口鼻分泌物 適當(dāng)刺激誘發(fā)呼吸,.,新生兒窒息時(shí)的病理生理,低氧血癥 酸中毒 心輸出量下降,.,新生兒復(fù)蘇的步驟ABCD,Airway清理氣道 Breath呼吸評估 Circulation 循環(huán)評估 Drug 藥物應(yīng)用,.,新生兒復(fù)蘇方案,常規(guī)處理,呼吸評估,自主呼吸,呼吸不規(guī)則或無,心率評估,面罩加壓給氧或氣管插管,HR100bpm,HR100bpm,皮膚顏色評估,心率評估,紅或外周紫,觀察及監(jiān)測,全身紫,面罩加壓給氧,.,心率評估,HR100bpm,HR 60-100bpm,HR60bpm,呼吸良好,停止加壓給氧 觀察及檢測,

14、HR無增加,HR增加趨勢,胸外按壓 氣管插管,氣管插管 HR80bpm胸外按壓,繼續(xù)加壓給氧 30s后再評估,30s后HR仍80bpm 應(yīng)用藥物治療,.,納洛酮的應(yīng)用,納洛酮是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的阻斷劑，能拮抗由于產(chǎn)婦應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥而導(dǎo)致的新生兒呼吸抑制。 納洛酮推薦劑量為0.1mg/kg，靜脈注射或氣管內(nèi)使用，快速給藥。 應(yīng)用納洛酮后，新生兒至少觀察4個(gè)小時(shí)，以免再次出現(xiàn)呼吸抑制。,.,其它藥物的應(yīng)用,呼吸興奮劑山梗菜堿。也有人認(rèn)為弊多利少 5%碳酸氫鈉35ml/kg，緩慢注射，用于有酸中毒者 腎上腺素 劑量：靜脈：0.10.3 mlkg的1：10000溶液；氣管注入：0.51.0 mlkg的1：10000溶液，必要時(shí)35 min重復(fù)1次 濃度為1：1 000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),.,用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入，有條件的