外科護(hù)理學(xué)配套光盤骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、第四十八章 骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記： 說(shuō)出化膿性骨髓炎的感染途徑、急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)和處理原則 描述化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)和處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解： 轉(zhuǎn)述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)年齡和好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、處理原則 解釋化膿性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的臨床特點(diǎn) 說(shuō)明化膿性骨與關(guān)節(jié)感染病變發(fā)展階段、護(hù)理評(píng)估內(nèi)容及常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題 解釋骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用： 應(yīng)用護(hù)理程序?qū)毙匝葱曰撔怨撬柩滓鞑∪颂峁┳o(hù)理 應(yīng)用護(hù)理程序?qū)顷P(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)病人實(shí)施護(hù)理,主要內(nèi)容,化膿性骨髓炎 急性血源性化膿性骨髓炎 慢性血源性化膿性骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)結(jié)核,化膿性骨髓炎

2、（suppurative osteomyelitis）,化膿菌引起的骨膜、骨皮質(zhì)及骨髓組織的炎癥,血液循環(huán) 創(chuàng)傷后感染 直接蔓延,感染途徑,急性血源性化膿性骨髓炎 慢性血源性化膿性骨髓炎,急性血源性化膿性骨髓炎,概述 多見(jiàn)于兒童，男性多于女性 好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的干骺端 致病菌：溶血性金葡菌、溶血性鏈球菌 病理 其他部位明顯或不明顯的感染灶 早期：骨質(zhì)破壞為主 晚期：修復(fù)性骨增生,急性血源性化膿性骨髓炎,臨床表現(xiàn) 全身中毒癥狀明顯 局部癥狀：疼痛、紅、腫脹、功能障礙 體征：皮膚溫度增高、壓痛、患兒常因疼痛而啼哭 、病理性骨折,急性血源性化膿性骨髓炎,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)

3、胞比例增加 血沉快、C反應(yīng)蛋白升高 血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 影像學(xué)檢查 X線 早期無(wú)異常 2周后，蟲(chóng)蝕樣骨破壞，骨膜反應(yīng),急性血源性化膿性骨髓炎,輔助檢查 影像學(xué)檢查 CT、MRI： CT可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 核素骨顯像：感染灶核素濃聚 局部膿腫分層穿刺：早期診斷最有效 膿液、混濁液或血性液 膿細(xì)胞或細(xì)菌 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),急性血源性化膿性骨髓炎,處理原則 早診斷、早治療、控制防止炎癥擴(kuò)散 非手術(shù)治療 支持 抗菌藥：早、足、聯(lián)合 局部制動(dòng)：皮牽引或石膏托,處理原則 手術(shù)治療：引流、減壓，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁?局部鉆孔引流或開(kāi)窗減壓引流,急性血源性化膿性骨髓炎,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 體溫過(guò)高 與化膿性感染有關(guān)

4、 疼痛 與化膿性感染和手術(shù)有關(guān) 組織完整性受損 與化膿性感染和骨質(zhì)破壞有關(guān),急性血源性化膿性骨髓炎,護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 維持正常體溫：休息、降溫、控制感染 緩解疼痛：制動(dòng)、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)痛 避免意外傷害：保護(hù)、鎮(zhèn)靜,急性血源性化膿性骨髓炎,急性血源性化膿性骨髓炎,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 保持有效引流 妥善固定引流裝置 保持引流通暢：連接 高度 密切觀察 調(diào)節(jié)速度 功能鍛煉 急性期：等長(zhǎng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng) 炎癥消退：關(guān)節(jié)功能鍛煉,健康教育 飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 引流：重要性 活動(dòng)：被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)、助行器 用藥：抗生素治療，持續(xù)至癥狀消失后3周 定期復(fù)診：復(fù)發(fā)、慢性,急性血源性化膿性骨髓炎,慢性血源性化膿性

5、骨髓炎,病因與病理 繼發(fā)于急性骨髓炎或細(xì)菌毒性低 死骨、死腔、骨性包殼和竇道 炎癥反復(fù)刺激，竇道經(jīng)久不愈 瘢痕、色素、沉著惡變,臨床表現(xiàn) 癥狀：靜止期無(wú)癥狀，急性發(fā)作時(shí)有疼痛和發(fā)熱 體征： 患肢增粗、變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形 皮膚色素沉著濕疹樣皮炎 經(jīng)久不愈的瘢痕、竇道、死骨,慢性血源性化膿性骨髓炎,輔助檢查 X線 骨膜反應(yīng) 骨質(zhì)硬化，輪廓不規(guī)則，髓腔變窄甚至消失 死骨、死腔 骨干短縮或發(fā)育畸形,慢性血源性化膿性骨髓炎,處理原則： 以手術(shù)為主，清除死骨和肉芽組織、消滅死腔和切除竇道 病灶清除術(shù) 消滅死腔 碟形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 抗生素骨水泥珠鏈填塞 其他：病變骨段切除術(shù)、截肢術(shù),慢性血源性化膿

6、性骨髓炎,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 焦慮 與炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限有關(guān),慢性血源性化膿性骨髓炎,護(hù)理措施 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 術(shù)后注意傷口觀察 保持創(chuàng)口清潔 改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況 防止壓瘡發(fā)生 功能鍛煉,慢性血源性化膿性骨髓炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,概述 多見(jiàn)于小兒 男性多于女性 好發(fā)部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié) 致病菌為金黃色葡萄球菌,病理 漿液性滲出期 漿液纖維素性滲出期 膿性滲出期,化膿性關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn) 癥狀：全身中毒癥狀 、疼痛 體征： 淺表關(guān)節(jié) ：紅、腫、熱及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，壓痛明顯，皮溫升高。浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 深部關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)內(nèi)旋

7、受限，常處于屈曲、外展、外旋位,化膿性關(guān)節(jié)炎,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增加。血培養(yǎng)可為陽(yáng)性 影像學(xué)檢查：X線檢查早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；中期周圍骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞或增生；甚至出現(xiàn)畸形或骨性強(qiáng)直 關(guān)節(jié)腔穿刺 ：漿液性 、膿性,化膿性關(guān)節(jié)炎,處理原則： 早期診斷、早期治療，全身支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染灶 非手術(shù)治療 廣譜抗菌藥 支持治療 局部治療：關(guān)節(jié)腔穿刺減壓術(shù) 、關(guān)節(jié)腔灌洗 、患肢制動(dòng) 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、切開(kāi)引流 、矯形術(shù),化膿性關(guān)節(jié)炎,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,概述 病因

8、與病理 好發(fā)于兒童和青少年 發(fā)生部位在脊柱的約占50% 病原菌主要是人型分支桿菌 病理分型：?jiǎn)渭冃怨墙Y(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核,臨床表現(xiàn) 癥狀 結(jié)核全身癥狀 局部癥狀：起病緩，局部疼痛，疼痛可放射。兒童“夜啼” 體征 關(guān)節(jié)積液與畸形 膿腫與竇道：寒性膿腫、截癱,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快 、C反應(yīng)蛋白升高、結(jié)核菌素試驗(yàn)、膿液結(jié)核菌培養(yǎng) 影像學(xué)檢查 X線 早期無(wú)明顯改變，68周后骨質(zhì)疏松和鈣化灶，軟組織腫脹影。病變發(fā)展，囊性變和骨膜炎 CT 、MRI,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,處理原則 非手術(shù)治療 全身支持療法 抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程 局部制

9、動(dòng) 手術(shù)治療 膿腫切開(kāi)引流 病灶清除術(shù) 其他,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,概述 發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位 椎體結(jié)核約占99% 腰椎結(jié)核發(fā)病率最高 病理改變可分中心型和邊緣型兩種,脊柱結(jié)核,臨床表現(xiàn) 癥狀：結(jié)核全身癥狀 、局部疼痛 、放射痛 體征：姿勢(shì)異常、脊柱畸形、壓痛和叩擊痛、寒性膿腫和竇道 、截癱,脊柱結(jié)核,輔助檢查 X線 ：早期陰性，椎體受累約50%可有椎體骨質(zhì)稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴(kuò)大，椎體壓縮呈楔形 CT：病灶部位、空洞、死骨 MRI ：骨、軟組織、脊髓,脊柱結(jié)核,處理原則 清除病灶、盡快恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形 非手術(shù)治療 全身支持治療 局部制動(dòng) 抗結(jié)核治療,脊柱結(jié)核,處理原則

10、 手術(shù)治療 適應(yīng)證：脊柱結(jié)核有明顯死骨或較大寒性膿腫；竇道流膿經(jīng)久不愈；有脊髓壓迫癥或合并截癱；椎間植骨，預(yù)防脊柱后凸畸形。 手術(shù)方式：病灶清除術(shù)、植骨融合術(shù)、矯形手術(shù),脊柱結(jié)核,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 疼痛 與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲不振和結(jié)核長(zhǎng)期消耗有關(guān) 低效性呼吸型態(tài) 與胸膜損傷、頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān) 潛在并發(fā)癥 抗結(jié)核藥物毒性反應(yīng),脊柱結(jié)核,護(hù)理措施 緩解疼痛 環(huán)境和體位 制動(dòng) 合理用藥 心理護(hù)理 改善營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食、營(yíng)養(yǎng) 、輸血 維持有效的氣體交換：加強(qiáng)病情觀察、保持呼吸通暢,脊柱結(jié)核,護(hù)理措施 抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理 觀察抗結(jié)核藥物療效和不良反應(yīng) 功能鍛煉 健康教育 體位 用藥 功能鍛煉,脊柱結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,臨床表現(xiàn) 癥狀：全身中毒癥狀和疼痛 體征：壓痛、竇道形成、畸形、跛行，4 字試驗(yàn)陽(yáng)性、髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性和托馬斯（Thomas）征陽(yáng)性,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,處理原則：主要包括全身治療和局部治療 單純滑膜結(jié)核：局部關(guān)節(jié)穿刺注藥，固定 單純骨結(jié)核：病灶清除，自體