中山市工傷保險待遇申請表

1、中山市工傷保險待遇申請表工傷職工姓名性別身份證號碼個人編號工傷時間年 月 日時 分醫(yī)療終結(jié)時間（死亡時間）年 月 日工傷認定編號中人社工認20 號勞動能力鑒定編號中勞鑒 20 號傷殘等級 級護理等級級聯(lián)系電話（移動電話）待遇類型（請在打“”）1、1-4級傷殘待遇；2、工傷死亡待遇；3、一次性傷殘補助金（5-10級傷殘）；4、等級變更待遇(復(fù)查或重新鑒定)；5、一次性工傷醫(yī)療補助金（5-10級傷殘），解除或終止勞動關(guān)系時間 年 月 日。 1-4級傷殘職工填寫（請在打“”）現(xiàn)本人與用人單位1、保留勞動關(guān)系；2、終止勞動關(guān)系。待遇享受人銀行戶名待遇享受人身份證號碼銀行賬號銀行名稱工傷職工或近親屬意見

2、本人確認按本單位申報的工傷前或解除（終止）勞動關(guān)系前十二個月平均月繳費工資核發(fā)相關(guān)的工傷保險待遇，并保證以上填寫及所提供的資料真實，若填寫內(nèi)容及所提供的資料與實際情況不相符，愿承擔一切相關(guān)法律責任。申請人簽名： 申請日期： 年月日用人單位信息及意見單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系電話受托人姓名身份證號碼本單位現(xiàn)委托上述受托人提交資料及簽收相關(guān)的法律文書（限于本宗案件），并保證以上填寫及所提供的資料真實，若填寫內(nèi)容及所提供的資料與實際情況不相符，愿承擔一切相關(guān)法律責任。 用人單位（簽章）： 年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見欄 業(yè)務(wù)經(jīng)辦人簽章：用人單位（名稱）：工傷保險待遇核發(fā)一、1-4級傷殘待遇、一次性傷殘補助金（5

3、-10級傷殘）、等級變更待遇（復(fù)查或重新鑒定）享受待遇條件1、已參加工傷保險；2、經(jīng)市人力資源和社會保障局認定為工傷，并經(jīng)省（市）勞動能力鑒定委員會評定為1-10級傷殘。所需資料1、中山市工傷保險待遇申請表；2、勞動能力鑒定書、勞動能力復(fù)查鑒定書或廣東省勞動能力鑒定書；3、本人工資（工傷前）確認表；4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；6、1-4級傷殘工傷職工選擇按月領(lǐng)取傷殘津貼及護理費的，需填寫1-4級傷殘工傷職工資料登記表，并提供領(lǐng)取按月待遇（本市或異地）的銀行賬戶（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份；二、一次

4、性工傷醫(yī)療補助金（5-10級傷殘）享受待遇條件1、已參加工傷保險；2、經(jīng)市人力資源和社會保障局認定為工傷，并經(jīng)?。ㄊ校﹦趧幽芰﹁b定委員會評定為5-10級傷殘；3、工傷職工與用人單位解除或者終止勞動、聘用合同（勞動關(guān)系）。所需資料1、中山市工傷保險待遇申請表；2、勞動能力鑒定書、勞動能力復(fù)查鑒定書或廣東省勞動能力鑒定書正本及復(fù)印件一份；3、本人工資（工傷前）確認表及本人工資（解除或終止勞動關(guān)系前）確認表；4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；6、解除或者終止勞動、聘用合同（勞動關(guān)系）證明。三、工傷死亡享受待遇條件1、已參加工傷保險；2、經(jīng)

5、市人力資源和社會保障局認定為工傷。所需資料1、中山市工傷保險待遇申請表；2、工傷認定決定書；3、本人工資（工傷前）確認表；4、工亡職工近親屬本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；5、符合供養(yǎng)規(guī)定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份（需填寫供養(yǎng)親屬資料登記表）；6、死亡證明正本及復(fù)印件一份；7、戶口簿（常住人口登記表）正本及復(fù)印件一份；8、近親屬（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份證正本及復(fù)印件各一份（需要復(fù)印正反面）； 9、結(jié)婚證正本及復(fù)印件一份（死者已婚）或未婚證明；10、子女（未滿十八周歲）出生證明正本及復(fù)印件一份；11、供養(yǎng)親屬詳細情況證明及親屬

6、關(guān)系證明或公證書（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等詳細情況）；12、城鎮(zhèn)戶口的供養(yǎng)親屬，提供的街道辦事處以上政府部門的無生活來源證明；13、農(nóng)村戶口的供養(yǎng)親屬，提供的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上政府的無生活來源證明；14、孤寡老人、孤兒、提供的縣級以上民政部門證明；15、養(yǎng)子女（父母）公證書或民政部門的證明；16、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的相關(guān)證明；17、授權(quán)委托書或授權(quán)委托公證書。四、辦理流程經(jīng)評定為5-10級傷殘工傷職工，用人單位或工傷職工持相關(guān)所需資料到所在地的人力資源和社會保障分局辦理（地址及電話可咨詢12333）；經(jīng)評定為1-4級傷殘工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工近親屬

7、持相關(guān)所需資料到市社會保險基金管理局工傷保險科辦理（地址：中山三路26號市政府第二辦公區(qū)，電話：88336300）；市社會保險基金管理局工傷科或人力資源和社會保障分局收齊相關(guān)所需資料后15個工作日內(nèi)審核相關(guān)工傷保險待遇，送達中山市工傷保險待遇處理決定書給用人單位及工傷職工或工亡職工近親屬，工傷職工或工亡職工近親屬簽收一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金、喪葬補助金、一次性工亡補助金）。五、注意事項工傷職工或其近親屬提供的銀行賬戶（可結(jié)算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國、廣發(fā)銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶是領(lǐng)取一次性工傷保險待遇（一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性生活護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金、喪葬補助金、一次性工亡補助金）；用人單位或工傷職工申請復(fù)查或重新鑒定的，建議待復(fù)查鑒定或