肺血栓栓塞癥的診斷與治療

1、整理ppt,肺血栓栓塞癥,濱州市人民醫(yī)院呼吸&ICU 王新安,整理ppt,整理ppt,授課內(nèi)容,概念 流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 臨床分型 鑒別診斷 治療,整理ppt,肺栓塞定義,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。,整理ppt,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombos

2、is，DVT） 靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 肺動(dòng)脈原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,整理ppt,靜脈栓塞疾病,整理ppt,流行病學(xué),發(fā)病率分析 國際 國內(nèi) 臨床漏診與誤診情況分析 臨床治療情況分析：抗凝，溶栓 若及時(shí)治療，死亡率由30%8-%,整理ppt,VTE的因素(1),血管壁的損傷 正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成 但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致血栓的形成,整理ppt,VTE的因素(2)

3、,血液性質(zhì)的改變-血液的高凝狀態(tài) 先天性因素 抗凝物質(zhì)的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏癥等 獲得性因素 惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物、慢性骨髓增生性疾病凝血機(jī)制亢進(jìn),整理ppt,VTE的因素(3),血流的改變-血流緩慢 長期臥床 局部靜脈回流障礙-靜脈炎、曲張、 腫瘤等壓迫,整理ppt,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況 骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征 應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防 DVT-PTE的意識(shí),整理ppt,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血

4、癥血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 異常纖溶酶原血癥 因子缺乏,整理ppt,繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折 卒中高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙 妊娠/產(chǎn)后期 慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病腎病綜合癥 粘滯性過高 血小板異常 外科手術(shù) 惡性腫瘤化療 肥胖心力衰竭 長途旅行口服避孕藥 假體表面,整理ppt,病理與病理生理,整理ppt,病理與病理生理,PTE的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多 右心腔,整理ppt,整理ppt,整理ppt,DVT與PTE,PTE所致患者死亡，

5、尸檢中?？梢娤轮獶VT,整理ppt,整理ppt,病理與病理生理,栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？ 關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀,整理ppt,病理與病理生理,對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成,整理ppt,病理與病理生理,2.對(duì)心臟的影響 右心后負(fù)荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能狀態(tài)異常 卵圓孔開放問題,整理ppt,病理與病理生理,對(duì)肺及呼吸功能的影響

6、V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 支氣管痙攣 肺表面活性物質(zhì)減少 肺不張/出血性肺不張 肺梗死緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？ 胸腔積液 肺內(nèi)右向左分流 氧合功能障礙 通氣過度或通氣不足,整理ppt,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果,整理ppt,臨床征象與診斷,癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%） 暈厥（11%20%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,整理ppt,臨床征象與診

7、斷,體征 呼吸急促（70） 心動(dòng)過速（30%40） 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（43） 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%） 哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%） 呼吸音減低 胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%） P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,整理ppt,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型 急性肺原性心臟病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,臨床征象與診斷,整理ppt,臨床征象與診斷,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑 淺靜脈擴(kuò)張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,整理ppt,臨床征象與診斷,動(dòng)

8、脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 超聲心動(dòng)圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（CPA）,確診方法,整理ppt,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),整理ppt,ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,CTA：,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,整理ppt,CT S.I. Findings,BIDMC PACS,Emboli,整理ppt,完全型充盈缺損,整理ppt,軌道征,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理pp

9、t,整理ppt,V/Q: Normal vs. Abnormal,Cardiac border,Diaphragmatic border,Perfusion Defects,Example of a normal scan,Example of a high probability scan,整理ppt,Angiogram Anatomy,/da.html,整理ppt,S.I. Findings,/da.html,Right,Left,整理ppt,Angiogram

10、S.I. Findings,Upper Lobe Vessel Embolus,S. I.,Normal,BIDMC PACS,Proximal R descending clot,整理ppt,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,Left Main Embolus,Left descending,整理ppt,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行 靜脈超聲檢查 CTV MRV 肢體阻抗容積圖（IPG） 放射性核素靜脈造影 X-線靜脈造影,整理ppt,整理ppt,整理ppt,診斷方案,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床；E

11、CG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）,整理ppt,PE 的 診 斷,Wells計(jì)分系統(tǒng)(最高12.5分) DVT的臨床證據(jù) 3分 PE可能性大于其他診斷 3分 HR大于100次/分 1.5分 4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù) 1.5分 既往DVT/PE病史 1.5分 咯血 1分 癌癥 1分,計(jì)分低于2分時(shí)PE的可能性很低(2%可能性) 計(jì)分大于6分時(shí)則PE高度可能(50%可能性),整理ppt,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive

12、PTE）休克、低血壓 病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或 較平時(shí)下降40mmHg， 持續(xù)時(shí)間15min。 排除其它致血壓下降原因。 解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞2個(gè)肺葉 或 7個(gè)肺段 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE（submassive PTE） 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6 出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓,整理ppt,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”, 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,整理ppt,關(guān)

13、于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷,病史：隱匿，緩慢，長期, 進(jìn)行性 肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓 右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全 肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別,整理ppt,整理ppt,鑒別診斷,急性心肌梗塞：ECG動(dòng)態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別 冠狀動(dòng)脈供血不足、急性左心衰、夾層動(dòng)脈瘤 肺炎：V/Q掃描可鑒別 滲出性胸膜炎：結(jié)核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快 支氣管哮喘 COPD并發(fā)氣胸,整理ppt,一 肺栓塞的鑒別診斷：1呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2以胸痛

14、、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。3以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。,整理ppt,二誤診分析1主要誤診疾病類型為心臟疾?。ü谛牟?、風(fēng)心病、先心病、肺心病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等），呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ夤苎住⒎窝?、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、哮喘等），高血壓病，腦血管病，右房黏液瘤，腫瘤，癲癇等。其中以冠心病為各種誤診疾病首位。肺栓塞

15、時(shí)除在肺血管處形成第一個(gè)惡性環(huán)路外，由于在冠狀動(dòng)脈局部轉(zhuǎn)化為內(nèi)皮素量也明顯增多，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠脈灌流不足，心肌缺血，在心臟冠脈處形成第二個(gè)惡性環(huán)路。因此一些肺栓塞患者心電圖可表現(xiàn)出V1-4導(dǎo)聯(lián)，、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心肌缺血的表現(xiàn)。,整理ppt,心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍，恰當(dāng)應(yīng)用可以輔助肺栓塞的診斷，相反則造成誤診，其中最容易誤診為冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等認(rèn)為胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)T波倒置是肺栓塞的診斷陷阱。對(duì)這種心電圖變化，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，鑒別診斷時(shí)必須考慮肺栓塞，而不能一概而論診斷為冠心病或心內(nèi)膜下心肌梗死。,整理ppt,2.肺栓塞約有10%的患者出現(xiàn)暈厥，遠(yuǎn)

16、低于肺栓塞主要癥狀-呼吸困難的發(fā)生率(約85%-90%)，因而極易被忽視，鑒別診斷時(shí)也不易考慮到肺栓塞，正如Varon所指出的那樣：暈厥是被人遺忘的肺栓塞征象?？赡鼙徽`診為冠心病、癲癇、右房粘液瘤、心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。肺栓塞為何會(huì)發(fā)生暈厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影響左心室充盈，使心輸出量下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血減少。肺栓塞加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致一些引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速或緩慢心律失常，繼而出現(xiàn)暈厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。這一被人忽略的癥狀往往是大的栓子阻塞了肺動(dòng)脈所致，也是致命性肺栓塞的一種征兆。,整理ppt,3.我們看到在肺栓塞的誤診率并沒有隨著診

17、斷意識(shí)的提高和新技術(shù)的出現(xiàn)而呈現(xiàn)十分顯著的下降，這提示我們雖然肺栓塞的確診主要是依靠高科技的檢查手段如核醫(yī)學(xué)、放射學(xué)及超聲學(xué)檢查等，但病史中的高危因素、臨床癥狀和體征的采集和分析也是至關(guān)重要的，兩者必須相互結(jié)合。部分患者下肢靜脈檢查雖未提示血栓形成，即沒有找到明確的血栓栓子來源，但如果患者有肺動(dòng)脈栓塞的征象而且具備靜脈血栓形成的多個(gè)高危因素，仍應(yīng)高度懷疑肺栓塞。4.有報(bào)道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而腫瘤栓塞位居第二占13.3%，故對(duì)沒有明,整理ppt,確血栓形成危險(xiǎn)因素的肺栓塞患者，應(yīng)警惕腫瘤的可能性。腫瘤與肺栓塞的關(guān)系已逐漸引起人們的重視

18、。腫瘤患者存在深靜脈血栓、肺栓塞的危險(xiǎn)因素，對(duì)于已確診的腫瘤患者，我們已注意預(yù)防肺栓塞，而且患者發(fā)生肺栓塞，也會(huì)考慮到腫瘤栓子的可能。北京安貞醫(yī)院有1例手術(shù)證實(shí)是原發(fā)性肺動(dòng)脈低分化肉瘤。這一罕見病例給我們的臨床工作一些提示：對(duì)以深靜脈血栓、肺栓塞為首發(fā)征象而最終確診為腫瘤患者，必須保持足夠的警惕。應(yīng)仔細(xì)詢問有無血栓形成的危險(xiǎn)因素，若經(jīng)仔細(xì)檢查仍未發(fā)現(xiàn)明確栓子來源的患者，應(yīng)作腫瘤的篩查，密切隨訪有無腫瘤跡象，有條件者作進(jìn)一步相關(guān)檢查。臨床檢查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些檢查并不能完全確定栓子的性質(zhì)，陽性征象并不意味就是血栓，必須結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合判

19、斷。我們?cè)谶M(jìn)行肺栓塞的鑒別診斷時(shí)，除了與其它易混淆的心肺疾病、與大動(dòng)脈炎肺動(dòng)脈型和先天性肺動(dòng)脈狹窄等進(jìn)行鑒別外，對(duì)肺栓塞的栓子性質(zhì)也應(yīng)進(jìn)行鑒別，從而有的放矢的進(jìn)行治療。,整理ppt,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,溶栓治療 適應(yīng)證： 大面積PTE。 次大面積PTE 溶栓時(shí)間窗：14天，30天 并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓 禁忌證： 絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手

20、術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,具體溶栓方法 溶栓藥物及用法 UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。 SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。 rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h。 溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫 溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,關(guān)于再次溶栓問題,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,抗凝治療 抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林 肝素推薦用法： 靜脈：200050

21、00IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。 使用肝素的時(shí)機(jī) 疑診PTE時(shí)，即開始使用 UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用 rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的調(diào)整方法 APTT初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時(shí)間（h） 測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6 APTT90s(3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6 肝素的副反應(yīng)：出血，HIT,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,抗凝

22、治療 低分子肝素推薦用法： 根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素劑量不同。 名稱使用方法 alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IU enoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mg nadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IU tinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,整理ppt,急性PTE的

23、治療抗凝,重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑 華法林： 使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用 肝素達(dá)有效治療水平后加用 初始劑量35mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少45d INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。 監(jiān)測方法：PT-INR 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常36個(gè)月 禁忌證及并發(fā)癥,整理ppt,急性PTE的治療,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)死亡率高。 介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 - 充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE - 近端高危血栓溶栓治療前 - 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE -

24、 行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例,整理ppt,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療,肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù) 介入治療：待評(píng)價(jià) 口服華法林 置入腔靜脈濾器 使用血管擴(kuò)張劑 心力衰竭的治療,整理ppt,DVT-PTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 腔靜脈濾器 藥物預(yù)防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。,整理ppt,整理ppt,目前臨床診治中存在的問題,對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí) 診斷程序不合理 對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng) 肺血栓栓塞癥漏診與過診并存 輔助檢查不達(dá)要求 普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié) 低分子肝素不按體重用藥 凡診斷肺血栓栓塞

25、癥者即予溶栓 亟需加以規(guī)范,整理ppt,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,整理ppt,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding th