急腹癥的診斷處理

1、1,急腹癥的鑒別診斷與處理,四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 余海放,2,一 概述 是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。 急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）；病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。 要求: 早期診斷、緊急處理,3,急腹癥到目前為止尚無(wú)有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。 1994年acep提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法 ”的一個(gè)策略性建議。 2000年acep進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見(jiàn)”。,4,二 急腹癥常見(jiàn)的病理與病因 炎癥 潰

2、瘍 腹腔臟器 穿孔 的病變 阻塞和扭轉(zhuǎn) 血管病變,5,1、炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。 2、臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。 3、外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲(chóng)或結(jié)石阻塞等。 4、局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。,6,胸部疾病 腹外臟器及 變態(tài)反應(yīng)性疾病 全身性疾病 中毒及代謝性 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,7,1、胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。 2、變態(tài)反應(yīng)性疾?。簊le、腹型紫癜。 3、中毒及代謝性疾病：鉛、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。 4、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病：神經(jīng)官能癥、腸激惹綜合征。,8,

3、三、腹痛的機(jī)制 1、內(nèi)臟性疼痛 2、軀體性疼痛 3、牽涉痛,9,肌肉痙攣性收縮 腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張 包膜牽張 疼痛部位不明顯,內(nèi)臟性疼痛,10,皮膚、橫紋肌 腸系膜根部 腹膜壁層 疼痛定位清楚,軀體性疼痛,11,牽涉痛 嚴(yán)重機(jī)械性刺激 炎癥 血行障礙 非病變部位的疼痛,12,急腹癥的診治過(guò)程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。 因此迅速、細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要,三、診斷思路,13,原則：臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密

4、觀察，對(duì)不典型病例不宜過(guò)早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問(wèn)題上，但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及同類(lèi)藥物，以免掩蓋疾病的真象。,14,（一）病史 1 對(duì)于腹痛的全面掌握 （1）誘因: 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動(dòng)-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-腸梗阻,15,（2）年齡與性別： 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)。 兒童 ：蛔蟲(chóng)或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)。 男性 ：胃十二指

5、腸穿孔多見(jiàn)。 女性：異位妊娠破裂,16,（3）部位： 疼痛與病變部位一致 轉(zhuǎn)移性腹痛 牽涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,17,有些急性腹痛者就診時(shí)常能明確指出腹痛的部位。最先出現(xiàn)腹痛的部位，大多數(shù)是病變的所在。 但臨床上發(fā)現(xiàn)腹痛部位與疾病的關(guān)系不明顯者不少，如急性闌尾炎開(kāi)始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周，后才轉(zhuǎn)到右下腹。 固定性壓痛對(duì)確定病變部位更有重要意義。 還應(yīng)注意有些急性腹痛，病變?cè)诟雇馄鞴?，如大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,18,19,（4）緩急： 輕 重： 炎癥性病變 突發(fā) 惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、 梗阻,20,（5）性質(zhì)： 可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，

6、可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。,21,相對(duì)較有特征的腹痛 消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。 膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性； 腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛,22,（6）程度： 一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體差異，僅是病人主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)。,（7）放射痛 膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部； 膽絞痛常放射至肩胛區(qū)； 穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部； 輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。,23,2 消化道癥狀 （1）厭食 （2）惡心

7、、嘔吐：腸梗阻意義顯著 （3）排便情況：停止排氣排便-腸梗阻 果醬樣便-腸套疊 腥臭味血便-壞死性腸炎 3 伴隨的其他癥狀：發(fā)熱、黃疸、休克,24,（二）月經(jīng)史 對(duì)女性病人詳細(xì)了解其月經(jīng)史有助與鑒別異位妊娠等婦科疾病所致的腹痛。 （三）既往史 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過(guò)去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。,25,（四）體格檢查 1 全身狀態(tài)：神志、體位、生命指征、皮膚 粘膜、末梢循環(huán),* 病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥 屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情和很重。 * 心率快伴低血壓，說(shuō)明容量不足。 * 皮膚黏膜黃染提示膽道感

8、染。 * 高熱提示有感染發(fā)生。,26,2 腹部檢查 腹部對(duì)稱(chēng)與否 壓痛部位 腹脹 腸型、胃型 與癥狀是否相符 移動(dòng)濁音 腹脹 腹膜刺激癥 體位 包塊 呼吸 腸鳴音的有無(wú) 頻率 音調(diào)改變 血管雜音,望,觸,叩,聽(tīng),27,2 腹部檢查： 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張 觸：自非疼痛區(qū)開(kāi)始，最后到病變部位。 著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度、有無(wú)包塊。 壓痛最顯著部位通常即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。但結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。 老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人

9、，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。,28,叩：先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)：有無(wú)腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音。 腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過(guò)水聲機(jī)械性腸梗阻。 腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見(jiàn)于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音也可減弱或消失。 振水聲是急性胃潴留、胃擴(kuò)張的表現(xiàn)。,29,3 直腸指診和婦科檢查 對(duì)于診斷不明確的下腹痛病人，直腸指檢是很必要的，應(yīng)了解有無(wú)腫物，觸痛，血便，并注意有無(wú)盆腔膿腫或積液。 對(duì)疑有婦科問(wèn)題的女性患者，應(yīng)進(jìn)一步婦科檢查。,30,墨菲氏征 病取仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下

10、移時(shí)，局部觸痛明顯。,4 幾個(gè)對(duì)診斷有幫助的體征,31,腰大肌征 病人仰臥、伸直雙腿，囑病人抬起一腿，如引起下腹部疼痛常提示急性闌尾炎、憩室炎或盆腔膿腫。,32,閉孔肌征 病人仰臥，固定雙腿、雙膝，檢查者旋轉(zhuǎn)其腿達(dá)180度，若引起下腹痛常提示有急性闌尾炎或盆腔膿腫。,33,腹壁淤斑 側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱(chēng)為“grey-turner sign”,臍周淤斑稱(chēng)為“cullen,s sign”，該二癥見(jiàn)于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血。,34,（五）急腹癥的相關(guān)輔助檢查 1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉 酶，菌培養(yǎng)，hcg 2 ecg：急性心肌梗塞 3 x線(xiàn)檢查：胸片立位腹平

11、片，鋇灌腸 4 b超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾 5 ct檢查： 6 內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血 7 血管造影：肝、膽、腸道出血 8 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀， 實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺,35,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：診斷意義不大，對(duì)病情評(píng)估有用 大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系 尿hcg：異位妊娠 生化：amy、lip胰腺炎，肝功能肝膽系統(tǒng)疾病,36,2、ecg 對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。,37,3、x線(xiàn)檢查 胸片：可了解有無(wú)肺炎、胸膜炎等。 腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。 腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽(yáng)性結(jié)石。,38,4、b超檢查 簡(jiǎn)便、經(jīng)

12、濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。 腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。 b超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。,39,5、ct檢查 ct在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于b超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周?chē)年P(guān)系或浸潤(rùn)情況。 價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。,40,6 、內(nèi)窺鏡檢查 對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。 7 、血管造影： 肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高,41,8、診斷性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室

13、檢查均有參考意義 血性穿刺液見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡化腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。 滲出性腹水見(jiàn)于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。 腹水淀粉酶升高見(jiàn)于胰腺炎， 腹水乳酸脫氫酶升高可見(jiàn)于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。,42,鑒別診斷程序 急腹癥的處理必須通過(guò)鑒別診斷之后才能建立，因此鑒別診斷的過(guò)程在急腹癥的診治中顯得尤為重要。 鑒別診斷時(shí)首先要對(duì)各種疾病有深刻的了解，同時(shí)要有一定的步驟和程序，才能考慮全面，避免漏診和誤診。,43,是否是腹腔外疾病 是否是內(nèi)科急腹癥 是否是婦產(chǎn)科急腹癥 是否是外科急腹癥,44,1、是否是腹腔以外的疾

14、病引起 大葉性肺炎或胸膜炎：均可刺激橫膈周?chē)鹕细雇?。?duì)于雖有上腹痛，但早期即伴有發(fā)熱、呼吸改變而腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征需注意鑒別，胸部體征和胸片可幫助鑒別。,45,急性心肌炎或心肌梗塞：對(duì)中老年人尤其是有acs危險(xiǎn)因素的，要著重排除心肌梗塞，常規(guī)作ecg。 全身性疾病的急性腹痛表現(xiàn)：很少見(jiàn)，常見(jiàn)有尿毒癥、糖尿病酮癥、addison病危象、血紫質(zhì)病、sle、急性風(fēng)濕熱。有既往病史、危險(xiǎn)因素的患者要注意鑒別。,46,中毒：如重金屬鉛、鉈中毒。通常能提供明確病史。 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病：如癔病性腹痛。需排除其他疾病后才能診斷。,47,2、是否是內(nèi)科急腹癥 急性胃腸炎 消化性潰瘍 急性胰腺炎 腹型紫癜

15、腸道、膽道蛔蟲(chóng)癥 原發(fā)性腹膜炎 其他功能性疾?。何改c痙攣、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、功能性腸病。,48,3、是否是婦產(chǎn)科急腹癥 卵巢濾泡或黃體破裂 宮外孕 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 其他：如臨產(chǎn)宮縮,49,4、是否是外科急腹癥 外科感染或炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽道感染、腹腔膿腫等。 腹腔內(nèi)出血：肝癌破裂、自發(fā)性脾破裂、腎破裂。 空腔臟器穿孔：胃腸穿孔。 空腔臟器梗阻：腸梗阻、膽道梗阻。 結(jié)石：膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石 臟器缺血：腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸絞榨、腸扭轉(zhuǎn)。 腹腔血管病變：腹主動(dòng)脈瘤。,50,治療原則 始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。 1、病情危重情況評(píng)估 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

16、或 (acute physiology and chronic health evaluation簡(jiǎn)稱(chēng)apache或) 。分值范圍為071分，分值越高病情越重。 apache分值20分,病死率約80%100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。,51,2、一般處理和重癥監(jiān)護(hù) 對(duì)于一般輕癥病人無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。 重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。,52,3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù) 外科炎癥性 應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、 全身情況好的病人可保守 治療，包括急性闌尾炎、 化膿性梗

17、阻性膽管炎、化 膿性或壞疽性膽囊炎。 單純性膽囊炎、癥狀輕的 單純性闌尾炎、腹膜炎可 內(nèi)科保守治療，密切觀 察，必要時(shí)隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。,53,穿孔或絞窄性 手術(shù)，重癥者邊糾正 邊手術(shù)。 梗阻 不全性、粘連性腸梗阻可先 內(nèi)科保守治療。 完全性、機(jī)械性腸梗阻、膽 道梗阻手術(shù)。,54,出血性 臟器破裂宜盡快手術(shù)。 消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。 出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療。 出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查。 損傷性 無(wú)腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以 非手術(shù)治療并觀察。 證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi) 出血，則盡早手術(shù)探查。,55,4、診斷不明，根據(jù)情況決定治療 無(wú)明顯腹膜炎，保守對(duì)癥

18、、支持治療，合理使用抗生素。 彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。 病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。,56,抗生素的使用 止痛藥的使用,57,四 常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn) 1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 2 急性膽囊炎 3 急性膽管炎 4 急性胰腺炎 5 急性闌尾炎 6 急性腸梗阻 7 急性腹部閉和性損傷 8 婦科疾病所致的急腹癥,58,常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷,59,腹腔臟器的急性炎癥,60,1）急性梗阻性化膿性膽管炎 以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛、黃疸（charcot三聯(lián)征）、血象白細(xì)胞增多等為臨床主征，常伴有休克、神經(jīng)精

19、神癥狀。疼痛可較劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。可呈馳張熱型。伴有不同程度的阻塞性黃疸，可引起感染性休克。應(yīng)與阿米巴肝病、細(xì)菌性肝膿腫等相區(qū)別。,61,2）急性膽囊炎 臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、脹氣與右上腹痛，白細(xì)胞總數(shù)增多與核左移。右上腹膽囊區(qū)疼痛較劇而持久，可放射至右肩，墨菲氏征陽(yáng)性，1/3病者可觸及腫大的膽囊，40%-50%可出現(xiàn)黃疸，如伴有結(jié)石則疼痛程度更為嚴(yán)重。急性膽囊炎與高位急性闌尾炎區(qū)別在于后者膽囊不大、墨菲氏征陰性。十二指腸球部潰瘍將發(fā)生穿孔而引起潰瘍周?chē)讜r(shí)，可類(lèi)似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎，前者往往有典型節(jié)律性胃痛史，可能有上消化道出血史，x線(xiàn)鋇餐檢查有助鑒別。,62,3)

20、 急性胰腺炎 出血壞死胰腺炎與胃腸穿孔是可使病者發(fā)病時(shí)突然發(fā)生休克的急腹癥。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)中上腹或左上腹壓痛、反跳痛與肌緊張，由于胰腺位于胃臟之后，炎癥處于深部，通常只引起輕度肌緊張，不致達(dá)到板硬的程度；潰瘍病急性穿孔，早期腹壁緊張即達(dá)到板硬的程度。但少數(shù)胰腺炎病例可出現(xiàn)腹辟板硬，有明顯的壓痛與反跳痛及移位性濁音，難與胃潰瘍急性穿孔鑒別。通?？蓳?jù)后者常有肝濁音界縮小或消失，膈下氣影等鑒別。低血鈣及皮膚淤斑有助于壞死性胰腺炎的診斷。,63,4）急性闌尾炎 急性闌尾炎是誤診較多的急腹癥。其癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛惡心嘔吐腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛體溫升高白細(xì)胞增高與

21、核左移。急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)上述按次序出現(xiàn)的癥狀，以及闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）有明顯壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張，擠壓左下腹或引起右下腹疼痛等體征。年老體弱及妊娠期急性闌尾炎的癥狀與體征常不典型。 女性急性闌尾炎者還須與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別。 急性闌尾炎尚須與低位急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性局限性腸炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等相鑒別。,64,5）急性壞死性出血性腸炎 其特點(diǎn)之一是突然發(fā)生的急性腹痛，部位多在左上或左中腹或臍周，排泄洗肉水樣大便。須與急性胃腸炎、胰腺炎、局限性腸炎等鑒別。,65,6）急性盆腔炎 其主要臨臨床癥狀是發(fā)熱，下腹痛及白

22、帶增多，常與闌尾炎混淆。病史對(duì)鑒別有重要意義。,66,胃腸急性穿孔,67,胃、十二指腸急性穿孔 絕大多數(shù)患者突然發(fā)生，通常以持續(xù)性劇痛為多，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。疼痛先始于腹部，但迅速隨著胃或十二指腸內(nèi)容物由穿孔處溢流入腹腔，變?yōu)槿箘⊥瓷踔烈杂蚁赂共孔顬閯×?，而上腹疼痛反而減輕，可誤為急性闌尾炎。體檢可發(fā)現(xiàn)腹部呼吸活動(dòng)受限，腹肌板狀強(qiáng)直，有明顯壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，嚴(yán)重者可有移動(dòng)性濁音，x光檢查對(duì)診斷有重要意義。 不典型患者，為后壁穿透性潰瘍穿也（向胰腺大網(wǎng)膜）、球后潰瘍穿孔，老年人腹部體征呈不典型改變，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等均可不典型。,68,2) 急性腸穿孔 可發(fā)生

23、于腸壞死或外傷，內(nèi)科臨床上可見(jiàn)于腸傷寒、慢性結(jié)腸炎、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等。多突然發(fā)生腹痛，一般呈持續(xù)性劇痛，深呼吸與咳嗽時(shí)加劇?？沙霈F(xiàn)胃十二指腸急性穿孔同樣的體征及x光線(xiàn)征，根據(jù)病史可有鑒別。,69,腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn),70,胃粘膜脫垂癥 可引起急性上腹痛，伴有惡心嘔吐，但一般無(wú)腹膜刺激征，腹部無(wú)周期性及節(jié)律性，多呈不規(guī)則的間歇及突然發(fā)作。有下列情況之一者應(yīng)考慮本病可能性：無(wú)周期性及節(jié)律性的胃痛,每次發(fā)作時(shí)均伴有惡心嘔吐;既往無(wú)潰瘍病史,突然出現(xiàn)急性上消化道出血,并在出血前數(shù)天屢次有嚴(yán)重的惡心嘔吐;突然出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀而過(guò)去無(wú)胃病史,經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀迅速消失，確診有賴(lài)于x線(xiàn)鋇

24、餐檢查，典型x線(xiàn)征為球部呈“ 蕈狀”或“降傘狀”變形，球基底部呈殘缺陰影，幽門(mén)管加寬，并可見(jiàn)粘膜向球部突出。,71,2) 急性腸梗阻 是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，從病因區(qū)分為機(jī)械性、神經(jīng)失調(diào)性（痙攣性或麻痹性）、血管性3種。從局部病理改變可分為單純性和絞窄性?xún)煞N，臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最為常見(jiàn)。 急性機(jī)械性腸梗阻的主要原因?yàn)橥怵?、粘連、套迭、先天畸形、腫瘤、結(jié)核等。主要臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、嘔吐、腹脹及排氣停止，腹部有以下特點(diǎn)：急性發(fā)作,呈陣發(fā)性、波浪式絞痛，多位于臍周或下腹部；絞痛時(shí)伴有腸蠕動(dòng)增加。可見(jiàn)腸輪廓或腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可呈高調(diào)的金屬音。應(yīng)與急性胃腸炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別，此外，應(yīng)與痙攣性腸

25、梗阻區(qū)別。,72,3) 膽石絞痛 主要臨床表現(xiàn)是上腹部或右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛常向右肩部放射，伴阻塞性黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。x光、b超檢查有確診意義。,73,4) 腎與輸尿管結(jié)石絞痛 絞痛是其最主要的癥狀，一般發(fā)生于腎與輸尿管結(jié)石的同側(cè)腰部，沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，甚至出現(xiàn)休克，血尿是此病的第二個(gè)主要癥狀。x線(xiàn)檢查為確診的主要方法。,74,5) 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 發(fā)生于體積較小，活動(dòng)而蒂較長(zhǎng)的腫囊。 臨床上如常自覺(jué)下腹部有腫塊的女性病者，突然發(fā)生下腹劇烈持續(xù)，不敢活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意本病的可能。 腹部檢查患側(cè)下腹部有壓痛，可觸及

26、痛性腫塊，陰道檢查觸及一圓形、光滑、活動(dòng)而有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)甚至可觸及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部，對(duì)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有確診意義。,75,腹腔臟器破裂出血,76,肝脾破裂 可分為外傷所致，肝癌破裂可分為自發(fā)性，主要表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血和休克。腹穿抽出血液有診斷價(jià)值。,77,2) 異位妊娠破裂 是較常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥之一，易漏診或誤診。發(fā)病年齡多在26-35歲，80%在妊娠2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但也有不到1個(gè)月的。 本病有3個(gè)主要癥狀：急性腹痛、陰道流血及停經(jīng)。約80有不規(guī)則流血，有些病者恰發(fā)生于正常月經(jīng)周期內(nèi)，最易誤診為是月經(jīng)來(lái)潮。 常伴有脈數(shù)、出冷汗、暈厥等急性?xún)?nèi)出血癥狀，腹部檢查下腹部有明顯壓痛， 出血量多時(shí)有移

27、動(dòng)性濁音，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有舉痛，后穹窿飽滿(mǎn)膨出，觸痛顯著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺發(fā)現(xiàn)不凝固的血液即可確診， 應(yīng)注意與急性盆腔炎及卵巢破裂鑒別。,78,腹腔臟器血管病變 臨床上此類(lèi)病變較少見(jiàn)。如腸系膜動(dòng)脈急性阻塞、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓形成，急性門(mén)靜脈血栓形成，脾、腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。,79,腹腔臟器其他疾病,80,急性胃擴(kuò)張 通常發(fā)生于暴食之后，臨床特點(diǎn)為：病者在暴食后1-2小時(shí)左右，突然發(fā)生上腹部與臍周持續(xù)性脹痛或隱痛，可陣發(fā)性加劇，伴飽脹感、嘔吐、呃逆。x線(xiàn)可見(jiàn)擴(kuò)大的胃泡和胃內(nèi)大量食物殘?jiān)跋?，?duì)診斷有幫助。,81,2) 痛經(jīng) 多數(shù)在經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來(lái)潮的第一天開(kāi)始，也有在經(jīng)后期或經(jīng)期后出現(xiàn)。痛經(jīng)部位多在下腹部，有時(shí)放射到腰骶部、上腹部、外陰、肛門(mén)及其他部位，極少數(shù)病者可有面色蒼白、出冷汗甚至?xí)炟省?82,腹腔外臟器疾病,83,急性心肌梗塞 少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類(lèi)似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的