肝硬化護理查房

1、護 理 查 房,學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 治療基本原則 護理診斷及護理措施 健康教育,定義： 是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病 因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。 病因 ： 病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、 藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。,臨床表現(xiàn) ： （一）代償期： 以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正常或輕度異常。,（二）失代償期,（三）并發(fā)癥,失代償期,1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,全身癥狀和體征： 一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。 消化系統(tǒng)癥狀： 食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。 出血傾向和貧血： 鼻出血，牙齦出血，皮膚粘

2、膜瘀斑瘀點等 內(nèi)分泌功能失調(diào)： 雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。 醛固酮和抗利尿激素增多,失代償期,2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：,（1）脾大 （2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放 （3）腹水,食管胃底靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,痔核形成,側(cè)支循環(huán)的建立,腹壁血管顯露,（3）腹水,是肝硬化肝功能失代償期最 主要的臨床表現(xiàn)。 腹水形成的機制： 門脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液生成過多 抗利尿激素分泌過多 繼發(fā)性醛固酮增多,失代償期,失代償期,3、肝臟情況：,肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛,臨床表現(xiàn) ：,（三）并發(fā)癥：,上消化道出血 感染 肝性腦病 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)

3、和酸堿平衡紊亂,肝硬化治療的基本原則,代 償 期： 針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期 失代償期： 對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥,肝硬化的護理診斷,體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。,肝硬化的護理診斷,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān) 有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān) 知識缺乏 有感染的危險 自我形

4、象紊亂,肝硬化的護理措施體液過多,護理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加 護理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。 2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便 3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。 5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時送檢。,肝硬化的護理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,護理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。 護理措施： 1.給予高熱量、

5、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。 2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)， 3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。 4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。 5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加 護理措施： 1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.協(xié)助病人日常基本生活。 3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。,肝硬化的護理措施活動無耐力,肝硬化的護理措施有皮膚

6、完整性受損的危險,護理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。 護理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。 3.女病人注意會陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時，用紗布托起，防破潰。 4.長期臥床者要按時翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。,肝硬化的護理措施焦慮,護理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。 護理措施： 1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身

7、感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強巡視并及時進行干預(yù)，以免發(fā)生意外。,健康教育,1.疾病知識指導(dǎo) 2.休息指導(dǎo) 3.飲食指導(dǎo) 4.皮膚的保護 5.用藥指導(dǎo) 6.照顧者的指導(dǎo) 7.心理指導(dǎo),病例介紹,患者孫XX，男，37歲，已婚，安徽宿州人。因“反復(fù)納差、乏力9年，嘔血黑便20余天”入院。 病例特點： 1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有輸血史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒，瘧疾等病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心

8、病史，否認(rèn)煙酒嗜好。 2.患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、厭油、尿黃，于皖北總醫(yī)院查出大三陽，肝功異常，乙肝病毒定量升高，后于皖北總醫(yī)院住院，予保肝、拉米夫定抗病毒治療，效果可。20余天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血一次，為暗紅色，量約50ml，再次于皖北總醫(yī)院住院治療，住院期間無嘔血，出現(xiàn)黑便3次，不成形，量共約400g，后因出現(xiàn)肝性腦病，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)保肝、利尿、抗感染等治療，效果可，為進一步診治收入我院。病程中無腹痛、腹瀉、精神，睡眠可，飲食情況差，有發(fā)熱、尿黃、咳嗽、咳痰，為黃白色 粘液痰，伴胸悶、腹脹、口腔潰瘍，無嘔血或黑便。 3.查體：T36.6，P74次/min，,R18次/min,B

9、P110/66，神志清，精神可，肝性面容，鞏膜黃染，肝掌（+），未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺下葉呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律,病例介紹,齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，下腹可見長約10cm瘢痕，腹壁張力高，腹壁靜脈無顯露，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（+），腸鳴音34，雙下肢無凹陷性水腫。 4.輔助檢查：胸部CT：雙側(cè)胸腔大量積液 血 檢：肝功白蛋白30.0g/l，直接膽紅素10.8umol/l 腹部彩超：肝硬化、膽囊壁毛糙，脾大 5.初步診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），脾切除術(shù)后 6.診療計劃：入院后急查血

10、常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能等，給予抑酸，抗炎，保肝，利尿等對癥治療，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并進一步完善相關(guān)輔助檢查。,護理診斷,體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 體溫過高：與肝功能減退、機體抵抗力降低引起感染及肺部感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。,潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。 焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān) 有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān) 知識缺乏 有

11、感染的危險 自我形象紊亂,護理診斷,護理措施,體液過多,護理目標(biāo)：減輕腹脹，增加患者身體舒適感 1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。 2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便 3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血癥 按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。 4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。 5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時送檢。,護理措施,體溫過高,1.降低體溫 2.加強病情觀察 3.補充營養(yǎng)和水分

12、 4.促進患者舒適 5.心理護理,護理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)體溫過高，舒適度增加 護理目標(biāo):,護理措施,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,護理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。 護理措施： 1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。 2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右。 3.指導(dǎo)患者 限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。 4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。 5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護理措施,活動無耐力,護理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加 護理措施： 1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.協(xié)助病人

13、日?；旧睢?3.與病人一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。,護理措施,護理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。 護理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品， 以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。 4.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補充白蛋白。,有皮膚完整性受損的危險,護理措施,潛在并發(fā)癥,護理目標(biāo)：使病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。 護理措施： 1.評估病人意識狀態(tài)。囑家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使

14、用降氨藥、護肝 藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、補充白蛋白，以補充血容量，減輕腹水及水腫，遵醫(yī)囑使用止血劑。 4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。,護理措施,焦慮,護理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護理。 護理措施： 1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育 1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識 2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素 3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染 4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查 5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 6、家屬應(yīng)理解和