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120 急救站申請書章）章）申請醫(yī)療機構(gòu)名稱法定代表人主要負責人）登 記 號 醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期鄭州市衛(wèi)生局制醫(yī)療機構(gòu)簡況人員情況醫(yī)師（人）咼級職稱（人）學歷中級職稱（人）從事臨床年限初級職稱（人）執(zhí)業(yè)證書號培訓證號人員情況護 士（人）高級職稱（人）中級職稱（人）初級職稱（人）學歷護齡執(zhí)業(yè)證書號培訓證號人員情況急救司機（人）姓名性 別年齡學歷駕齡駕駛證號培訓證號設備情況急救基匚本設備名稱型號數(shù)量名稱型號數(shù)量與急救相關(guān)的大型設備（10萬元以上）名稱型 號名稱型 號急救車輛輛品牌型號購買日期品牌型號購買日期相關(guān)科室配置（含二級分科、導管室、麻醉科）科室床位醫(yī)師數(shù)可出診類別醫(yī)療機構(gòu)申請意見驗收（核實）人員意見處室意見主管領導局長核批申請、驗收意見法定代理人:（蓋章） 年 月曰簽字:年 月曰簽字:簽字:年 月曰簽字:

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