第一季度護(hù)理安全不良事件分析

1、2014年第一季度護(hù)理安全不良事件分析一、第一季度護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下：科室不良事件類別/級別事件發(fā)生對病人家的影響事后采取措施科室持續(xù)改進(jìn)措施例數(shù)急診科管路事件胸腔閉式引流置管術(shù)后，翻身不慎牽拉到脫出，經(jīng)處理未對患者造成傷害立即報(bào)告醫(yī)生，給無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化加強(qiáng)對留置導(dǎo)管等特殊病人的巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化2呼消內(nèi)科燒燙傷事件病人使用熱水袋燙傷，出現(xiàn)水泡，對患者造成輕度傷害立即撤去熱水袋，報(bào)告主管醫(yī)生，保持創(chuàng)面干燥，給濕潤燒傷膏涂擦加強(qiáng)對患者的巡視，并加強(qiáng)宣教1骨科病人辨識事件實(shí)習(xí)生加液體時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，但未對患者造成傷害立即更換液體，密切觀察病情變化認(rèn)

2、真落實(shí)查對制度，加強(qiáng)帶教管理，做到放眼不放手。1兒科針扎事件患兒測量體溫時(shí)被體溫表刺傷，對患兒造成輕度傷害立即用碘伏給予皮服消毒，更換患兒衣服及床單，安撫患者情緒，做好解釋工作加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心，組織科室護(hù)理人員對測量體溫流程培訓(xùn)3跌倒事件患兒于清晨時(shí)于床欄處跌落，對患兒造成輕度傷害告知患者家屬行頭顱ct，但患者家屬拒絕，密切觀察病情變化做好墜床知識的宣教普外科燒燙傷事件患者于闌尾切除術(shù)后使用熱水袋發(fā)生燙傷，對患者造成傷害立即報(bào)告醫(yī)生，安慰患者，使用燒傷膏涂擦加強(qiáng)對患者的巡視，并加強(qiáng)宣教1消化內(nèi)科跌倒事件患者夜間上廁所時(shí)跌倒致右肱骨粉碎性骨折，對患者造成重度傷害。立即通知醫(yī)生，行急診x線檢

3、查，請骨科會診后行夾板固定，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)治療。1、加強(qiáng)對老年病人的管理、加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)了解病人需要。2、加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的病人管理、特別是夜間，值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視1二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：第一季度護(hù)理部共接到護(hù)理安全不良事件9起，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論后認(rèn)為存在以下問題:1、未能嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。例如：1.骨科未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤。2、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是兒科的體溫表刺傷患兒事件，普外科的燙傷事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。3、從圖表中可以看出發(fā)生不良事件較多的科室為兒科、急診科等工作比較繁忙的科室，另外2月

4、份因春節(jié)部分人員調(diào)休導(dǎo)致人員減少，護(hù)理人員工作量大，工作人員少是發(fā)生不良事件的重要原因。4、患者自我保護(hù)意識不強(qiáng)。例如：兒科發(fā)生的墜床事件護(hù)士執(zhí)行了相關(guān)預(yù)防措施，已行宣教，患者家屬認(rèn)為已不會發(fā)生墜床，但未想到患兒自行翻出床欄導(dǎo)致墜床事件發(fā)生。5、護(hù)士宣教不足、告知與溝通未到位。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未加強(qiáng)告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成導(dǎo)管滑脫。6、對實(shí)習(xí)生帶教個(gè)別老師也懶惰心理，對實(shí)習(xí)同學(xué)防守放眼導(dǎo)致不良事件發(fā)生。 7、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。三、改進(jìn)措施1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，如分級護(hù)理制度、查對制度等，有效防范、控制風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全隱患。2、對年齡較大、嬰幼兒，特別是重病人，各種風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準(zhǔn)備。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)意3、護(hù)士長加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生帶教的管理，要做到放眼不放手，減少實(shí)習(xí)同學(xué)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。4、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。5、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，