福建省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表

1、福建省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表 項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審（檢查）內(nèi)容與方法扣分 理由扣分得分一、依法執(zhí)業(yè)40（一）遵守相關(guān)醫(yī)療法律法則51學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療法律法則；（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法、侵權(quán)責(zé)任法、合同法、產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范等）2取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、按其規(guī)定設(shè)置超聲科室。1無學(xué)習(xí)記錄扣2分2無超聲科室專業(yè)設(shè)置扣3分（二）專業(yè)科室與相關(guān)人員準(zhǔn)入制度151超聲醫(yī)師需經(jīng)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后按注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事超聲診療工作，不得跨范圍執(zhí)業(yè)；2超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（包括體檢中心與相關(guān)科室的超聲人員）應(yīng)有相應(yīng)資格，專業(yè)執(zhí)業(yè)證書與衛(wèi)生廳頒發(fā)的專業(yè)準(zhǔn)入證書

2、（a、b證）；3學(xué)科帶頭人應(yīng)由高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。1無執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)范圍不符，每人扣2分2畢業(yè)工作三年以上缺衛(wèi)生廳頒發(fā)的專業(yè)水平準(zhǔn)入證書（a證或b證）每人扣2分3無高級(jí)職稱醫(yī)師扣2分（三）專業(yè)設(shè)置、儀器設(shè)備準(zhǔn)入與使用管理制度101應(yīng)有與醫(yī)院規(guī)模相應(yīng)的專業(yè)設(shè)置與儀器設(shè)備，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有高分辨率彩色超聲儀，每1000張床應(yīng)有超聲儀810臺(tái)以上，每增100張床位，增12臺(tái)，每臺(tái)儀器配12名醫(yī)師，介入超聲每臺(tái)配34名醫(yī)護(hù)人員；2所有超聲儀器應(yīng)按規(guī)定上報(bào)并由省超聲質(zhì)控中心頒發(fā)注冊(cè)證書，并貼于儀器右側(cè)板上方；3所有在用超聲儀器應(yīng)完好，探頭無破損、導(dǎo)線無破裂、穩(wěn)壓器正常、地線良好、儀器環(huán)境良好，周圍20米內(nèi)無

3、放射等高磁場(chǎng)高電場(chǎng)與高頻電等設(shè)備；4儀器設(shè)備專人管理維護(hù)制度。1超聲儀器數(shù)量與質(zhì)量明顯不足扣2分2儀器未張貼注冊(cè)證每臺(tái)扣1分3儀器場(chǎng)所與附設(shè)設(shè)備不符每項(xiàng)每臺(tái)扣1分4未制定儀器專人管理維護(hù)制度扣2分（四）禁示使用超聲非法鑒定胎兒性別管理制度51超聲科需制定有本項(xiàng)目的管理制度；2從事超聲醫(yī)學(xué)檢查人員均應(yīng)按受禁示非醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行胎兒性別鑒定的法律教育，并簽定承諾書；3在超聲檢查場(chǎng)所掛貼有關(guān)禁止非法進(jìn)行胎兒性別鑒定的醒目標(biāo)志。1檢查室未掛貼有關(guān)“禁止非法進(jìn)行胎兒性別鑒定”標(biāo)志扣2分2、如有一人次違反本規(guī)定扣20分3未進(jìn)行本項(xiàng)目相關(guān)法律的學(xué)習(xí)與簽定承諾書扣2分（五）執(zhí)行檢查項(xiàng)目與價(jià)格規(guī)定管理制度51嚴(yán)格按

4、醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行檢查；2嚴(yán)格按規(guī)定項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)1抽查10份連號(hào)檢查單與報(bào)告單，檢查項(xiàng)目不符或收費(fèi)不符，多收費(fèi)每份病例扣1分二、超聲科室規(guī)章與管理制度30（一）崗位職責(zé)21超聲科行政管理職責(zé)；2各級(jí)人員崗位職責(zé)。1未制定超聲科行政管理制度扣1分2未制定超聲科人員崗位職責(zé)每項(xiàng)扣1分（二）超聲科工作制度21超聲科應(yīng)制定有日常工作制度，并掛貼醒目位置；2超聲科應(yīng)制定超聲檢查流程。1未制定超聲科日常工作制度扣1分2未制定超聲檢查流程扣1分41學(xué)習(xí)與熟悉醫(yī)院核心制度；2制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本，記錄學(xué)習(xí)情況；3定期開展業(yè)務(wù)工作總結(jié)、討論與講解疑難病例；4開展學(xué)術(shù)講座，參加各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)，與繼續(xù)教育培訓(xùn)。

5、1不了解醫(yī)院核心制度扣1分2未制定學(xué)習(xí)制度扣1分3未設(shè)有學(xué)習(xí)記錄本扣1分4未見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄或記錄不完善扣1分（三）超聲科學(xué)習(xí)制度（四）病例隨訪制度21制定病例隨訪制度，并有專人負(fù)責(zé)進(jìn)行2隨訪內(nèi)容含手術(shù)病理或其他臨床化驗(yàn)、影像等資料；3做好登記總結(jié)工作，統(tǒng)計(jì)診斷符合率（定位、物理性質(zhì)）。1未制定隨訪制度，并無專人負(fù)責(zé)進(jìn)行扣2分2隨訪記錄不完善，無定期統(tǒng)計(jì)診斷符合率扣1分（五）超聲影像資料管理制度21制定超聲影像資料管理與保存制度；2制定超聲影像資料（含報(bào)告）的分類登記與存檔制度。1制定資料管理與保存制度扣2分2無資料分類，登記制度不完善扣1分（六）病人隱私保護(hù)21尊重病員的穩(wěn)私權(quán)；2檢查室應(yīng)有遮

6、蔽垂簾；3特殊檢查（陰道、直腸超聲）應(yīng)一室一檢查床；4陰道超聲檢查，須有2名工作人員，其中1名須為女性，男醫(yī)師檢查女性乳腺與直腸需2名工作人員。1超聲檢查室遮蔽不完善扣1分2特殊檢查無一室一檢查床或遮蔽不可靠扣1分3陰道超聲或女性乳腺、直腸檢查未按規(guī)定扣2分（七）介入超聲術(shù)前告知制度31制定介入超聲的相關(guān)準(zhǔn)入制度、操作常規(guī)；2嚴(yán)格掌握各種介入超聲適應(yīng)證、禁忌證；3制定介入超聲的搶救應(yīng)急預(yù)案；4填寫“介入超聲手術(shù)患者知情同意書”；1未制定介入超聲的相關(guān)準(zhǔn)入制度、操作常規(guī)扣2分2違反介入超聲的適應(yīng)證與禁忌證扣2分3介入超聲室無搶救應(yīng)急措施扣2分4未按規(guī)定告知病人并簽署知情同意書扣2分（八）建立留察

7、制度與應(yīng)激搶救預(yù)案31建立對(duì)介入性超聲診療術(shù)后或常規(guī)超聲檢查時(shí)病人病情突變觀察制度；2建立危重病人搶救預(yù)案，備有搶救措施、藥品與器械；3科室人員定期培訓(xùn)有關(guān)搶救知識(shí)；4突發(fā)事件發(fā)生應(yīng)即搶救并報(bào)告急診室與相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)部。1無留察制度扣1分2未建立危重病人搶救預(yù)案及備有相應(yīng)藥械扣2分3未進(jìn)行應(yīng)急搶救培訓(xùn)扣1分4無報(bào)告制度扣1分（九）差錯(cuò)、事故登記與討論制度21制定報(bào)告審核制度、降低與防止差錯(cuò)事故發(fā)生；2建立醫(yī)療差錯(cuò)、意外與事故報(bào)告、登記制度；3發(fā)生重大差錯(cuò)應(yīng)妥善保存相關(guān)記錄與病例，不得擅自篡改；4重大差錯(cuò)與事故由科負(fù)責(zé)人組織全科人員討論。1未建立差錯(cuò)、意外與事故報(bào)告及登記制度扣1分2發(fā)生重大差錯(cuò)

8、或事故，資料不完善或擅自篡改扣2分3未進(jìn)行重大差錯(cuò)與事故討論總結(jié)扣1分（十）衛(wèi)生消毒制度21建立衛(wèi)生、消毒制度；2防止交叉感染，根據(jù)不同探頭特性嚴(yán)格進(jìn)行相關(guān)清潔、消毒；3使用正規(guī)合格的耦合劑；4室內(nèi)衛(wèi)生消毒、介入室消毒。1未建立衛(wèi)生、消毒制度扣1分2腔內(nèi)超聲未按消毒規(guī)定扣1分3未進(jìn)行檢查室與介入室衛(wèi)生消毒扣1分4使用不合格耦合劑扣1分（十一）人員培訓(xùn)考核制度21建立超聲科人員（醫(yī)師、技術(shù)人員、護(hù)士等）按規(guī)定定期培訓(xùn)與考核；2分級(jí)別進(jìn)行崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)與繼續(xù)教育培訓(xùn)，并記錄成績(jī)與學(xué)分。1未制定科室人員定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核制度扣1分2無三基培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)或繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄或?qū)W分不足每人

9、扣1分（十二）建立質(zhì)量控制小組與自查制度215人以上的超聲科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，并有專人負(fù)責(zé)相關(guān)項(xiàng)目；2超聲科應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)控自查，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施。1未按規(guī)定成立質(zhì)控小組扣1分2未進(jìn)行定期質(zhì)控自查與改進(jìn)記錄扣1分（十三）超聲科服務(wù)規(guī)范制度21成立服務(wù)規(guī)范小組，定期對(duì)科室人員進(jìn)行服務(wù)態(tài)度檢查與整改；2出現(xiàn)糾紛及時(shí)由服務(wù)規(guī)范小組協(xié)調(diào)處理，并報(bào)科主任；3及時(shí)登記投訴與管理部門反饋意見。1未成立服務(wù)規(guī)范小組與定期進(jìn)行服務(wù)態(tài)度檢查扣1分2無投訴登記、反饋意見登記與處理記錄扣1分三、超聲科檢查操作規(guī)范25（一）建立各種超聲檢查、治療的操作規(guī)程51常規(guī)超聲檢查規(guī)程；2腔內(nèi)超聲檢查操作規(guī)程；3介入性超聲檢

10、查操作規(guī)程；4預(yù)約與檢查前準(zhǔn)備告知（急診病人例外）1無常規(guī)操檢規(guī)程扣1分2無腔內(nèi)超聲檢查規(guī)程扣1分3無介入超聲操作規(guī)程扣1分4無預(yù)約與檢查前準(zhǔn)備告知扣1分（二）檢查操作規(guī)范151超聲檢查規(guī)范按全國(guó)與福建省超聲檢查操作規(guī)范執(zhí)行；2作好檢查前準(zhǔn)備；3建立疑難病例會(huì)診制度；4保質(zhì)保量，掌握適當(dāng)檢查工作量，一般彩超每天每臺(tái)檢查2530例。1抽查科室23名醫(yī)師，檢查指定臟器，未按檢查操作規(guī)范扣1分2無檢查前準(zhǔn)備扣1分3未建立疑難病例會(huì)診制度扣1分4速度過快扣1分（三）超聲檢查結(jié)果記錄與報(bào)告的規(guī)范51建立超聲檢查申請(qǐng)單與記錄資料保存制度（一般3年）；2檢查報(bào)告書寫規(guī)范（見操作規(guī)范）；3建立報(bào)告單核對(duì)簽名與

11、疑難病例、胎兒畸形雙簽制度；4按時(shí)發(fā)送報(bào)告（急診應(yīng)于半小時(shí)內(nèi)報(bào)告，一般可于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告）；5報(bào)告單的留底與補(bǔ)發(fā)制度。1申請(qǐng)單與檢查記錄未保存扣1分2檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范扣1分3未制定報(bào)告單核對(duì)簽名與雙簽制度，1份病例扣1分4未按承諾規(guī)定簽發(fā)報(bào)告單扣1分5無報(bào)告單留底、補(bǔ)發(fā)制度扣1分四、超聲人員的醫(yī)德規(guī)范51救死扶傷、實(shí)行革命人道主義；2尊重病人的人格與權(quán)利，一視同仁；3文明禮貌服務(wù)、舉止端莊、語言文明、同情、關(guān)心體貼病人，注意職場(chǎng)用語4廉潔奉公、遵紀(jì)守法、不以醫(yī)謀私。5為病人保守醫(yī)秘，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不泄露病人隱私和秘密；6互學(xué)互助，團(tuán)結(jié)協(xié)作。1對(duì)病人不尊重1次扣1分2職場(chǎng)用語不當(dāng)，病人投訴扣1分3私自收費(fèi)或收受紅包、回扣不得分4未實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度扣1分5科室人員不團(tuán)結(jié)扣2分五、安全生產(chǎn)管理制度51儀器的安全使用制度，包括電源、穩(wěn)壓器與地線；2防火、防盜、防水工作，滅火器位置醒目；3每天檢查各種儀器、電器使用情況；4下班后專人檢查儀器情況，斷離所有不使用儀器與電器開關(guān)；5每月召開安全生產(chǎn)會(huì)議并記錄，定期培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)排查