胃食管反流病診治指南共識課件

1、胃食管反流病診治指南共識,1,內(nèi)二科 張濤,胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease ） (GERD),胃食管反流病診治指南共識,2,概 述,概 念,流行病學,發(fā)病機制,4,5,臨床表現(xiàn),診斷與治療,1,2,3,胃食管反流病診治指南共識,3,胃食管反流病定義,Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308328.,指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。,胃內(nèi)容物,胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分 胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸 膽汁:十二指腸-胃-食管反流,2013國際胃食管反流病診療

2、指南,2006蒙特利爾共識,指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和(或)并發(fā)癥。,胃食管反流病診治指南共識,4,基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類,胃食管反流病,非糜爛性反流病 (NERD),反流性食管炎(RE),Barrett食管 (BE),有燒心/反流癥狀 食管內(nèi)鏡檢查陰性 證實癥狀與反流相關(guān),內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn) 按Los Angle標準分級 不需要證實反流,鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡） 存在腸化生（病理） 不需要證實反流,胃食管反流病診治指南共識,5,非糜爛性反流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）,又叫內(nèi)鏡陰性反流病 存在與反流相關(guān)的不適癥

3、狀 但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損 在亞洲地區(qū),NERD 占有胃食 管反流癥狀患者的 75%以上,李兆申等.非糜爛性反流病的治療進展J.胃腸病學，2008,13（2）：79-81.,胃食管反流病診治指南共識,6,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損 可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血 按1994年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D 四級,胃食管反流病診治指南共識,7,反流性食管炎的洛杉磯分級法,正常：黏膜無破損 A級：一個或一個以上黏膜破損，5mm B級：一個或一個以上黏膜破損，5mm，無融合 C級：黏膜破損融合，75%的食管周徑 D級：融合，75%的食管

4、周徑,胃食管反流病診治指南共識,8,鏡下圖像,LA-A,LA-D,LA-B,LA-C,正常,胃食管反流病診治指南共識,9,Barrett食管,定義：食管遠段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代，伴或不伴有腸上皮化生。 內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。 發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。,胃食管反流病診治指南共識,10,GERD發(fā)病率 西方國家1020 亞洲國家2.57.1 中國 5.16,胃食管反流病的流行病學,流行病學資料,GERD在西方國家比較常見,對人們的生活質(zhì)量有顯著影響, 亞洲的患病率相對較低, 但近年來呈上升趨勢。,胃食管反流病診治指南共識,1

5、1,抗反流屏障減弱 食管下括約肌 TLESR LES壓力降低 膈肌角 膈食管韌帶 His角,食管清除能力下降 食管蠕動收縮 重力作用 唾液中和,GERD發(fā)病機制,食管粘膜屏障消弱 上皮前屏障 上皮屏障 上皮后屏障,表面黏液、表面HCO3-濃度,黏膜下血流,上皮細胞間連接結(jié)構(gòu)、細胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細胞代謝功能,胃食管反流病診治指南共識,12,食管抗反流防御機制減弱,抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和

6、功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。,胃食管反流病診治指南共識,13,食道下端括約肌（lower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm長的環(huán)形肌束 正常人休息時壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮 GERD患者 食管下括約肌松弛 一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁 LES靜息壓力降低,胃食管反流病診治指南共識,14,典型癥狀,不典型癥狀,燒心 反流,胸痛 上腹痛 上腹燒灼感 噯氣 餐后飽脹 早飽,咳嗽 咽喉癥狀 哮喘 牙侵蝕,食管外癥狀,GERD臨床表現(xiàn),胸痛患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估,2014年中國

7、胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,胃食管反流病診治指南共識,15,相關(guān)檢查,胃食管反流病診治指南共識,16,PPI試驗簡便、有效 可作為GERD的初步診斷方法,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：高質(zhì)量,PPI試驗原理,質(zhì)子泵 抑制劑,抑制胃酸 分泌,反流物 pH4.0,燒心/反流 減輕/消失,提示癥狀與 酸反流相關(guān),PPI試驗方法及作用,燒心/反流,懷疑GERD,癥狀減輕 50%以上,PPI試驗 陽性,GERD,標準劑量 PPI bid,1-2周,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,胃食管反流病診治指

8、南共識,17,PPI試驗的敏感性和特異性,奧美拉唑試驗對GERD診斷價值的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心 研究： 敏感性為88.1% 特異性為44.4%,PPI試驗敏感性高，但特異性低,1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27. 2. 許國銘, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.,胃食管反流病診治指南共識,18,胃食管反流病,非糜爛性反流病 non-erosive reflux disease, NERD,糜爛性食管炎 erosive esophagitis, EE,Barrett食管 Barretts

9、 esophagitis, BE,內(nèi)鏡檢查,對具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查正常的不推薦進行常規(guī)的食管活檢組織檢查,推薦級別：A級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,確定GERD類型,基于我國是胃癌和食管癌高發(fā)國家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，成本低，我國建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查。,美國胃腸病學會建議首先進行PPI試驗，僅在療效欠佳時才進行內(nèi)鏡檢查,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661. Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.,胃食管反流病診治指南共識,19,食管反流

10、監(jiān)測是GERD的有效檢查方法。,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,食管pH監(jiān)測,Bravo 膠囊,pH-阻抗監(jiān)測,未使用PPI,單純Ph值監(jiān)測,使用PPI,加阻抗-Ph監(jiān)測,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661. I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.,胃食管反流病診治指南共識,20,食管測壓,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,抗反流手術(shù)前必須排除食管動力障礙性疾病,了解食管動力狀態(tài)，不能作為GERD的診斷手段。,賁門失弛緩癥 硬皮病樣食管,2014年中國胃食管反流

11、病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,食管測壓可對LES定位，利于食管pH監(jiān)測導管的放置,胃食管反流病診治指南共識,21,胃食管反流病診斷和鑒別診斷流程,燒心/反流,內(nèi)鏡檢查,糜爛性食管炎 /Barrett食管,內(nèi)鏡陰性,PPI試驗 陽 性,PPI試驗 陰 性,非糜爛性反 流病(NERD),其他器質(zhì) 性疾病,非酸反流,胃食管 反流病,24小時食管 pH-阻抗檢測,消化性 潰瘍,是GERD典型癥狀， 但不是特異癥狀,糜爛性食管炎/Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀,檢查費用/ 可獲得性不一,燒心/反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風險,PPI治療 有顯效,胃食管反

12、流病診治指南共識,22,鑒別診斷,心源性胸痛 食管癌 功能性燒心 消化性潰瘍 食管動力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、藥物性等,胃食管反流病診治指南共識,23,GERD的治療,1,一般治療,藥物治療,2,3,非藥物治療,胃食管反流病診治指南共識,24,GERD總體治療目標,緩解癥狀,治愈食管炎,提高生活質(zhì)量,預防復發(fā)和并發(fā)癥,GERD,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,胃食管反流病診治指南共識,25,如何達成GERD治療目標？,生活方式干預,生活方式干預,戒煙酒,減肥,抬高床頭,避免睡前進食,避免進食： 巧克力 咖啡 濃茶 高脂食物

13、辛辣刺激等,胃食管反流病診治指南共識,26,常用藥物有：抑酸劑、促動力藥、粘膜保護劑 聯(lián)合用藥問題 HP治療 難治性GERD 伴隨合并癥的處理 食管外癥狀治療建議,藥物治療,胃食管反流病診治指南共識,27,PPI是GERD的首選用藥,合并食管裂孔疝劑量加倍,重度食管炎劑量加倍,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,推薦級別：A級,證據(jù)等級：低質(zhì)量,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,PPI是GERD的首選用藥,推薦級別：A級,證據(jù)等級：低質(zhì)量,一種PPI無效可以換另一種PPI,單劑量無效可以改用雙倍劑量,PPI是GERD的首選用藥,PPI療程至少為8周,西方國家已有證據(jù)顯示（我國尚無相關(guān)研究）： 長期應(yīng)用PP

14、I可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風險,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661. Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.,胃食管反流病診治指南共識,28,GERD的維持治療,維持治療,按需治療： 指治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機在用藥,長期治療： 指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI，每日一次，長期使用,間歇治療： 指PPI劑量不變，延長用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649

15、-661.,胃食管反流病診治指南共識,29,聯(lián)合用藥,PPI聯(lián)合抗血小板藥物對心血管事件的發(fā)生率有爭議 西方國家研究認為兩者合用會增加心血管事件的發(fā)生 我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661. Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：714-719.,美國食品藥品管理局（FDA）在2009年發(fā)出警告： PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發(fā)生 （PPI可能與氯吡格雷競爭CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）,胃食管反流病診治

16、指南共識,30,胃食管反流病診治指南共識,31,胃食管反流病診治指南共識,32,胃食管反流病診治指南共識,33,胃食管反流病診治指南共識,34,胃食管反流病診治指南共識,35,難治性GERD,尚無統(tǒng)一定義，2014中國GERD專家組擬定： 采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后，燒心和（或）反流癥狀無明顯改善,定義,PPI 治 療 無 效,檢查依從性 優(yōu)化PPI,病 因,首 先,持續(xù)的酸反流 持續(xù)的非酸反流 食管粘膜完整性被持續(xù)破壞 食管高敏感性（對酸、弱酸和氣體反流 ）,食管阻抗-Ph監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病 食管阻抗-Ph監(jiān)測可以監(jiān)測酸、弱酸及氣體反流等所有反流事件

17、,評 估,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,不正確的用藥時間 患者的依從性差 病理性酸反流 PPI快代謝 解剖異常如巨大的食管裂孔疝,胃食管反流病診治指南共識,36,難治性GERD治療策略,更換一種PPI或者加倍劑量能使20%病人有效 雷貝拉唑和埃索美拉唑受基因多態(tài)性影響較小 如果患者有動力障礙，加用莫沙必利有效 加用海藻酸鹽與巴氯芬：海藻酸鹽在胃食管交界的餐后酸袋處形成中 性 pH 緩沖區(qū)，從而減少胃食管反流,但對非酸反流影響不大；巴氯芬 是B 型- 氨基丁酸受體激動劑，可以抑制食管下段括約肌松弛，提高 健康人和 GERD 患者的餐后

18、 LES 壓力，可抑制酸反流和非酸反流的 發(fā)生，但是嗜睡、頭暈、肢體顫動等中樞性副作用限制臨床應(yīng)用。 DDW2016：Stretta射頻法對頑固型GERD患者相對有效 抗反流手術(shù),胃食管反流病診治指南共識,37,伴隨合并癥的處理,重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建議定期隨訪 Barrett食管患者，建議定期內(nèi)鏡檢查 合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張治療后需PPI維持治療（可改善吞咽困難、減少再擴張需求）,推薦級別：A+級,證據(jù)等級：中等質(zhì)量,2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.,胃食管反流病診治指南共識,38,食管外癥狀治療建議,不明原因的哮喘、慢