月護理文件書寫質量管理總結

1、2014年1-9月護理文件書寫質量管理總結今年護理部在醫(yī)院黨政領導的正確領導和分管院長的指導下，在全院護理人員的共同努力下，認真貫徹執(zhí)行三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版），圍繞醫(yī)院總體工作目標，全力以赴做好“三甲”醫(yī)院復審的各項準備工作，繼續(xù)加強對護理文件書寫質量的管理，較好地完成護理文件書寫質量管理工作，現(xiàn)將1-9月護理文件書寫管理情況總結如下：一、完成工作（一）護理部每、大科每月、科室每半月檢查護理文件一次，每次檢查病歷3份（含標準要求檢查的評估單）。（二）護理部每季度在每個科室抽查3位患者病歷，第一季度檢查科室26科次，共檢78份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢90份病歷，第

2、三季度檢查科室30科次，共檢90 份病歷。（三）大科每月在每個科室抽查3位患者病歷，第一季度檢查科室26科次，共檢234份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢270份病歷，第三季度檢查科室30科次，共檢270份病歷。（四）護理部1-9月檢查護理文件書寫質量指標達標情況質量評價指標檢查科室平均分達標率（%）合格分合格不合格合計第一季度802402495.2100%第二季度803003097.57100%第三季度803003097.1100%合計8408496.62100%（五）成效1. 護理記錄內容均客觀、真實、及時、準確、規(guī)范。2. 護士均能及時執(zhí)行醫(yī)囑。3. 醫(yī)囑有輸液者，護士均每天打印一份

3、輸液單掛于病人床尾，護士輸液或接液時在此單相應欄內簽名及時間。4. 門急診留觀危重病人均能按危重護理記錄要求書寫。5. 出入量項目入量項目均能按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。6.危重患者每班至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘。有儀器連續(xù)監(jiān)測病情變化的患者，每小時能按醫(yī)囑要求記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)不少于1次，病情變化時隨時記錄。7.手術清點記錄能及時完成。8.用電子系統(tǒng)書寫護理文書，大大縮短護士書寫護理文書的時間。9.做好護理人員護理文件書寫規(guī)范培訓，護理人員熟悉規(guī)范。10.科室護士長及質控人員定期檢查本科室護理文書書寫情況，大科及護理部定期督查，均

4、找出存在問題、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于護理文件書寫缺陷問題較多，反復出現(xiàn)，護理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日對護理文件書寫質量進行了專項護理質量持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）。二、專項PDCA改進措施在2月份將護理文件書寫確定為專項PDCA改進項目，成立了護理文件書寫PDCA項目小組，PDCA小組布置各病區(qū)護士長召開護士會議，從護理人員、患者及家屬、管理、方法等4個方面討論護理文件書寫質量主要缺陷的原因及改進措施，收集各病區(qū)資料進行匯總分析如下：（一）根本原因分析（二）找出主要原因1. 培訓不到位：護理人員對質量檢查標準不熟悉，未很好進行培訓。2. 護理人員：

5、 個別護士對電腦書寫護理文件方法掌握不全。個別護士工作不夠嚴謹，法律意識淡薄，記錄后未細致檢查。個別護士自我質控意識不夠，工作責任心不夠強，機械記錄，未能結合班內病人病情做好評估和記錄。年輕護士學習欠主動，基礎知識、?？评碚撝R欠扎實。3. 方法：電子記錄系統(tǒng)操作繁瑣。未及時審核。（三）具體改進措施1. 加強病歷環(huán)節(jié)質量控制 建立質控網(wǎng)，做到每個護士自查，護士長每日抽查，科室質控人員每周查，護理部每季查和不定期查相結合，做到全員質量控制，并做好檢查記錄。2. 重視對護士長的培訓 護理部定期對全院護士長進行培訓，認真學習規(guī)范和標準，學習在護理文件管理中的技巧，提高護士長的管理能力。3. 加強法律

6、知識學習，規(guī)范行為，增強自我保護意識 組織護理人員學習相關法律法規(guī)及護理文書書寫規(guī)范，使每一位護士認識到認真、準確、及時書寫護理文書的重要性和必要性，教育護士規(guī)范護理行為，用法律來維護患者及自己的正當權益。4. 加強護士業(yè)務素質的培養(yǎng) 通過業(yè)務學習、護理小講座、教學查房、疑難病例討論等方式，來學習本?？萍膊〉牟±砩碇R、臨床表現(xiàn)、病情觀察要點、護理措施等。定期考核，從而提高每位護士的?？浦R水平，提高護士觀察病情的能力。5.做好對護士應用電子病歷書寫技能的培訓，及時掌握和更新知識。6護理部在3月底重新修訂護理文件檢查標準，4月統(tǒng)一使用新修訂的檢查標準。7. 組織護士學習護理文件質量檢查標準，

7、督促護士按標準來做好護理文件的書寫。8. 實行彈性排班，根據(jù)當天病人量的多少，合理調整排班，保證足夠人員上班。9. 加強與信息科的溝通聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)操作中的問題，及時與信息科溝通，修正系統(tǒng)的存在問題。10. 加強醫(yī)、護、患溝通，避免記錄不符 護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應主動找醫(yī)生核實，避免因醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護記錄不一致。11. 加強監(jiān)控，并按醫(yī)院醫(yī)療文書書寫獎懲規(guī)定進行管理：（1）當月護理文件書寫質量不達標的科室，扣護士長當月津貼200元。（2）護理記錄等填寫不規(guī)范、不完整，缺陷扣當事人20元/處。三、整改效果護理部質控員分別于2014年3月、6月、9月進行護理文件書寫質量季度檢查，大科每月檢查一次，病區(qū)每半月檢查1次，護理文件質量得到持續(xù)改進，缺陷問題數(shù)目結果對比分析如下。從上圖可看出，經(jīng)過認真分析整改，分級護理質量得到改進，缺陷出現(xiàn)的數(shù)目減少，有一定的整改效果，繼續(xù)將各項整改措施落實到位。四、護理文件分級護理檢查主要存在問題1.體溫單有缺陷；2. 護理記錄有缺陷（漏項，錯誤、不規(guī)范等）；3. 入