深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

1、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防一、概念靜脈血栓栓塞癥（VET）：是指血液靜脈在不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。深靜脈血栓塞形成(DVT)：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥(PE):指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。二、DVT形成機(jī)制（一）靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血

2、流滯緩，而其可能是DVT的首要因素。（二）靜脈壁的損傷：1、化學(xué)性損傷 2、機(jī)械性損傷 3、感染性損傷（三）血液高凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。下肢DVT的類型：1、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。2、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans(+)，即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)可激發(fā)疼痛。3、混合型：血栓彌漫

3、于整條深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。三、現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合預(yù)防在先，加強(qiáng)評(píng)估，及時(shí)處理 深靜脈血栓重在預(yù)防（一）預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人，評(píng)估對(duì)象：大手術(shù)后、各種臥床病人。評(píng)估內(nèi)容：1、詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因 2、評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀。 3、詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。（二）DVT的輔助檢查：1、血漿D二聚體 2、彩色多普

4、勒超聲探查 3、靜脈造影：是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 4、放射性核素血管掃描檢查 5、螺旋CT靜脈造影（三）下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表骨科大手術(shù)患者VET的危險(xiǎn)分度 危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45分鐘 小于40歲無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45分鐘 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間大于45分鐘有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間大于45分鐘 小于40歲無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45分鐘 大于60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間大于45分鐘 4060歲有危險(xiǎn)因素極高危 骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷手術(shù)時(shí)間大于45分鐘 大于40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素四、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)。1、患肢無(wú)腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一

5、側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、性溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。五、加強(qiáng)宣教 提高患者

6、的警惕性：1、講解DVT的病因及后果 2、講解引起DVT的危險(xiǎn)因素 3、講解下肢DVT的常見癥狀 4、禁煙、多飲水，大便通暢，控制血糖血脂5、早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。六、預(yù)防DVT的措施：（一）基本預(yù)防措施：1、手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 2、術(shù)后抬高患肢。3、運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法。4、鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 （1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其時(shí)左側(cè)。 人工擠壓腓腸肌：避免傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其時(shí)比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d）； 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6

7、h： 股四頭肌等長(zhǎng)收縮：50100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或510組/d，雙下肢同做。主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)，30次/分。如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。5、術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水。 6、改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖、血脂。 7、盡量避免下肢靜脈穿刺。（二）物理預(yù)防方法：1、梯度壓力彈力襪（GCS） 梯度壓力形式為18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，對(duì)增加血流最有效。在小腿肚減到最大壓力值的70%90%，大腿處減到最大力值的25%45%。壓力的變化可使下肢靜脈血

8、回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。 作用原理：踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。2、間歇充氣加壓裝置 作用原理：通過(guò)間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。3、足底靜脈泵 作用原理：模仿正常行走和負(fù)重時(shí)的情況，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)。物理預(yù)防禁忌癥：1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫；2、下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞；3、下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴(yán)重畸形；4、單獨(dú)預(yù)防僅設(shè)用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。（三）藥物預(yù)防方法：1、普通肝素；2、低分子肝素；3、維生素K拮抗劑（

9、華法林）；4、Na因子抑制劑 （力伐沙班）。藥物預(yù)防禁忌癥：1、近期活動(dòng)性出血及凝血障礙；2、骨筋膜室綜合征；3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；4、血小板低于20109/L； 5、肝素誘發(fā)血小板減少癥禁用肝素和LMWH； 6、孕婦禁用華法林；7、既往顱內(nèi)出血；8、既往胃腸道出血；9、急性顱內(nèi)損害/腫物；10、血小板低于100109/L；11、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。（四）DVT護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息1014天，抬高患肢2030，制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。對(duì)休克者應(yīng)取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵(lì)患者逐漸

10、下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。3、溶栓護(hù)理 注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510分鐘。療效觀察：用藥后每2H觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與患側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻紐，注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝

11、血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞。七、肺栓塞（一）癥狀1、呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。2、胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致；冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。3、暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4、咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血。每次數(shù)口到2030ml5、

12、休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6、其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)度通氣。巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生。(二)肺栓塞的護(hù)理1、急性肺栓塞的急救護(hù)理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)（三）有效深呼吸及咳嗽方法1、有效深呼吸訓(xùn)練方法（1）縮唇呼吸運(yùn)動(dòng)：可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進(jìn)入肺部，減少呼吸功耗。（2）由鼻深吸氣直到無(wú)法吸入為止。（3）稍屏息12秒（可延長(zhǎng)肺內(nèi)氧氣與二氧化碳交換時(shí)間，使更多的氧氣進(jìn)入血液）。（4）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時(shí)完全排空。每天68次，每次10分鐘，每做5次深呼吸后休息一下，如此重復(fù)15回合。手術(shù)前每天訓(xùn)練2次。（5）隨意呵欠運(yùn)動(dòng)，是最簡(jiǎn)單的深呼吸運(yùn)動(dòng)，若每510分鐘故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5秒，即能維持適當(dāng)水平功能殘氣量。（6）膈肌呼吸。（7）腹式呼吸。（8）吹氣球 對(duì)兒童、老人可采