急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治療

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治療(作者：單位：郵編：)早在19世紀(jì)，病理學(xué)家在尸體解剖時(shí)，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi) 血栓形成是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的 致死原因。1959年Fletcher倡導(dǎo)并進(jìn)行心肌梗死溶栓治療，但由于 未能很好利用挽救心肌梗死的有效時(shí)間窗口，而導(dǎo)致靜脈溶栓的效果不佳，并認(rèn)為栓塞性冠狀動脈閉塞并不是 AMI的主要病理生理機(jī)制。 上世紀(jì)70年代后期通過大量臨床和病理解剖的研究，再次認(rèn)識到 90%以上的AMI是由相關(guān)的冠狀動脈血栓形成，造成冠脈阻塞所引 起的，因此重新進(jìn)行 AMI的溶栓治療

2、研究。冠狀動脈急性閉塞至心 肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)研究，這一時(shí)間窗大約為6 h。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。溶 栓治療的問世使AMI的治療跨進(jìn)了新的時(shí)代：AMI的再灌注治療時(shí) 代，其意義在于治療的重點(diǎn)從被動地防治并發(fā)癥，向主動地治療導(dǎo)致AMI原因的轉(zhuǎn)變。一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,AMI溶栓治療與安慰劑 對比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率 效果越明顯，但對612 h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療 仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的 有利作用。溶栓藥物的藥理作用和分類凝血過程中形成的纖維

3、蛋白，可經(jīng)纖溶酶作用從精氨酸-賴氨酸鍵上分解成可溶性產(chǎn)物，使血栓溶解。溶栓藥物為內(nèi)源性或外源性纖溶 酶原激活劑，直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，故也稱 纖維蛋白溶解藥。溶栓藥物對形成已久并已機(jī)化的血栓則難以發(fā)揮作 用。目前應(yīng)用于臨床的溶栓藥為鏈激酶、尿激酶、茴香?；w溶酶原 鏈激酶激活劑復(fù)合物、單鏈尿激酶和組織型纖溶酶原激活物，這些藥 物的主要缺點(diǎn)是對纖維蛋白無特異性，誘發(fā)血栓溶解同時(shí)伴有嚴(yán)重出 血，且半衰期短。較新纖溶藥如t-PA，scu-PA有一定程度的特異性， 但人體應(yīng)用仍有出血并發(fā)癥。近年來應(yīng)用基因工程和單克隆抗體技術(shù) 對溶栓藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，高效特異的新溶栓劑已應(yīng)用于臨床。目

4、前在 臨床上應(yīng)用及正在研究開發(fā)的溶栓藥物可劃分為三代產(chǎn)品：第一代溶栓藥物包括尿激酶(urokinase,UK )和鏈激酶 (streptokinase,SK )，不具有纖維蛋白選擇性。第二代有重組組織型 纖溶酶原激活劑如阿替普酶(ateplase,t-PA八 阿尼普酶(anti-streplase,APSAC )等、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(sar-uplase, scu-PA )、前尿激酶(pro-urokinase, pro-UK )、重組葡 激酶(recombinant staphylokinase)及其衍生物、乙?；w溶酶原-鏈 激酶激活劑復(fù)合物(antistrep-lase,

5、APSAC)等，具有纖維蛋白選擇特性。第三代溶栓藥物是利用基因工程和單克隆抗體技術(shù)對第二代產(chǎn)品 進(jìn)行改造而制成的新的產(chǎn)品，主要特點(diǎn)是半衰期延長，適合靜脈給藥。 這類藥包括t-PA的變異體如瑞替普酶（reteplase，r-PA）、蘭托普酶（lanetoplase，n-PA）、TNK-組織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）， 吸血蝙蝠唾液纖溶酶原激活劑（vampire bat salivary plasminogenactivator, Bat-PA），重組嵌合型溶栓藥物，抗體導(dǎo)向溶栓藥物和磁導(dǎo) 向溶栓藥物等。溶栓治療的適應(yīng)證1. 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 m V,肢體導(dǎo)

6、 聯(lián)0.1 m V），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）， 起病時(shí)間12 h，年齡75歲（ACC/AHA指南列為I類適應(yīng)證）；2. 對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100 mm Hg）或心率增快（100 次/mi n）患者治療意義更大；3. ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI 死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對年齡75歲的患者溶栓治療 降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡 身5歲的AMI患者溶栓治療每1 000例患者仍可多挽救10人生命， 因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ha類 適應(yīng)證）;4. ST

7、段抬高，發(fā)病時(shí)間1224 h，溶栓治療收益不大，但在有 進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Hb類適應(yīng)證）;5. 高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓 180 mm Hg和（或）舒張壓110 m m Hg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益 處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等），將血壓降至150/90 mm Hg 時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接 PTCA或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南 列為Hb類適應(yīng)證）。雖有ST段

8、抬高，但起病時(shí)間24 h，缺血性胸痛 已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南列為皿 類適應(yīng)證）。溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)在考慮進(jìn)行溶栓之前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。STEMI患者如伴有顱內(nèi)出血（ICH ）高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)采用PCI而非溶栓治 療。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效。1 .既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 或腦血管事件或顱內(nèi)腫瘤；2 .近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；3 .可疑主動脈夾層；4.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓 （180/110 mm Hg）或慢性嚴(yán)重高 血壓病史；5 .目前正在使用治療劑量的抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

9、（INR） 23， 已知的出血傾向；6 .近期（2 4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（10 min）的心肺復(fù)蘇;7 .近期（3周）外科大手術(shù)；8 .近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺；9 .曾使用鏈激酶（尤其5 d2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不 能重復(fù)使用鏈激酶；10 .妊娠；11.活動性消化性潰瘍。常用溶栓藥物的劑量和用法AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再 灌注治療。力爭在1020 min內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄 1 份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30 min內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開始溶栓，或在9

10、0 min內(nèi)開始行 急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖 ST段抬高已能確診為 AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間?；颊呙鞔_診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診-靜脈用藥時(shí) 間是30分鐘內(nèi)，但是很難達(dá)到，應(yīng)該越早越好。用量和方法見表 1。表1.常用溶栓藥物劑量和用法出血并發(fā)癥及處理溶栓治療最重要的危險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH ），致死率很高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血傾向的患者（參見禁 忌證）。一旦患者在開始治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng) 懷疑ICH。一旦診斷或懷疑為大出血，應(yīng)當(dāng)停止溶栓治療、抗血小板和抗凝治 療，立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除I

11、CH，應(yīng)請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和 血液學(xué)專家會診，根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精 蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng) 膜下腔出血或硬膜下血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿 可以提供V因子和忸因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者， 用藥4小時(shí)內(nèi)可給予魚精蛋白（1 mg魚精蛋白對抗100 U普通肝素）。 如果出血時(shí)間異常，可輸入 68個單位的血小板。同時(shí)控制血壓和 血糖，使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低壓力；考慮外科抽吸血 腫治療。療效評估臨床判斷溶栓治療是否有效主要根據(jù)的間接指標(biāo)判定，包括：癥狀迅速緩解、再灌注心律失常、心肌酶學(xué)峰值前移、

12、心電圖，其中心電 圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。最為簡便的方法是治療后 6090分鐘ST段抬高至少降低50%。心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移， 血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12 小時(shí)內(nèi)，提示梗死相關(guān)血管再通。溶栓成功后的23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或 消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或 不伴有低血壓。患者在溶栓治療后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解也是再 通的表現(xiàn)。冠狀動脈造影TIMI 2或3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的標(biāo)準(zhǔn)。 但TIMI 2血流的死亡率與沒再通者相比無差別，且再梗死率高，被 視

13、為無效再通。晚近的觀點(diǎn)認(rèn)為，溶栓后應(yīng)早期（12小時(shí)內(nèi)）常規(guī) 進(jìn)行冠脈造影檢查，評價(jià)是否溶栓成功，而臨床判斷溶栓治療失敗， 或只有TIMI2級血流，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。再灌注策略的選擇STEMI早期再灌注治療的益處以及直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （pPCI）優(yōu)于溶栓治療，已為大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)，并達(dá)成共識。STEMI 死亡率和缺血心肌的早期再灌注治療密切相關(guān)。再灌注治療的益處取決于缺血心肌心 外膜血流的恢復(fù)時(shí)間，無論是溶栓或者是直接PCI，迅速、持久和盡早的開通梗死相關(guān)動脈是減少心肌損傷和改善預(yù)后的關(guān)鍵。因此， AHA/ACC STEMI治療指南強(qiáng)調(diào)STEMI患者的診斷應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，盡 量減少（如等

14、待心肌酶的結(jié)果等）不必要的時(shí)間延誤；治療應(yīng)以盡快 實(shí)施再灌注治療為主，并輔助藥物治療；目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞的冠脈再通。 STEMI治療策略分兩步：第一步為評估時(shí)間和危險(xiǎn)性，評估出現(xiàn)癥 狀時(shí)間，評價(jià)患者的危險(xiǎn)程度、以及評價(jià)再灌注治療的危險(xiǎn)性，包括 溶栓風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行pPCI導(dǎo)管室的時(shí)間。第二步為選擇再灌 注治療方式（溶栓/pPCI）:假如起病時(shí)間3 h且PCI能及時(shí)進(jìn)行，則 兩種治療沒有優(yōu)劣之分。如發(fā)病3小時(shí)者則宜首選PCI。盡管直接 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）優(yōu)于溶栓治療已為大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)。但指南仍強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性，及時(shí)地選擇某種再灌注治療比選擇 再灌注治療方式更為重要。當(dāng)有轉(zhuǎn)運(yùn)延遲

15、，不能及時(shí)行PCI，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張比進(jìn)門-進(jìn)針延遲1 h以上，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張超過90 min，而 進(jìn)門-進(jìn)針30 min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。對于癥狀出現(xiàn)超過 3 h， 進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min，進(jìn)門-球囊擴(kuò)張比進(jìn)門-進(jìn)針1h，且高危 STEMI患者（心源性休克，Killip3級以上），原則上應(yīng)優(yōu)先選擇PCI。溶栓的輔助治療1.阿司匹林 可增強(qiáng)溶栓治療的效果，所有 STEMI患者，只要沒 有阿司匹林過敏，立即嚼服阿司匹林 300 mg，此后應(yīng)當(dāng)長期給予阿 司匹林，每天75160 mg。阿司匹林過敏者，應(yīng)用噻吩吡啶類藥物 替代。2 . ADP受體拮抗劑 目前有兩項(xiàng)研究支持AMI患者使用阿司

16、匹林 與氯吡格雷聯(lián)用，強(qiáng)化抗血小板治療。目前常用的ADP受體拮抗劑有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的 發(fā)生率高于氯吡格雷。因阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受而不能使用 阿司匹林的溶栓治療患者，建議使用氯吡格雷。3.糖蛋白nb/ma抑制劑 糖蛋白nb/ma抑制劑與溶栓聯(lián)合可提高療 效，但出血并發(fā)癥增加。阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使 用進(jìn)行再灌注治療可能在下列患者預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥：前壁心肌梗死、年齡小于 75歲，沒有出血危險(xiǎn)因素。對 75 歲以上的患者ICH風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議藥物溶栓與糖蛋白n b/ma 抑制劑聯(lián)合。4.抗凝治療溶栓治療的患者需

17、要抗凝血酶治療作為輔助治療，應(yīng) 用纖維蛋白特異性的溶栓藥物需要聯(lián)合靜脈普通肝素，如阿替普酶、 瑞替普酶或替奈普酶治療的患者。 普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量 60 U/kg （最大量4 000 U ），溶栓后給予每小時(shí)12 U/kg （最大量1 000 U/小時(shí)），將活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）調(diào)整至5070 s，持 續(xù)48小時(shí)。低分子肝素與普通肝素比較存在用藥方便，無需監(jiān)測等 優(yōu)勢，EXTRAC-TIMI25為低分子肝素與多種溶栓（鏈激酶、r-PA、 t-PA、TNK）治療的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)，依諾肝素 30 mg靜脈注 射，隨后1 mg/kg皮下注射，每天2次：年齡大于75歲以上或腎功 能不全的患者，依諾肝素減少劑量至 0.75 mg/kg。小結(jié)雖然經(jīng)皮介入治療在冠心病應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療對沒有 條件進(jìn)行直接PCI的醫(yī)院仍然是減少心肌梗死患者死亡率和