食管裂孔疝護(hù)理查房

1、精品課件,1,食管裂孔疝護(hù)理查房,精品課件,2,病史簡介,床號：xx床 姓名：xxx 性別：x 年齡：xx歲 入院日期：xx-xx-xx 主訴：胸痛、嘔吐1月，加重1天 診斷：食管裂孔疝,精品課件,3,病史簡介,患者緣于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以左側(cè)為主，呈刀割樣，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，咳嗽時明顯，無畏冷、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈、頭痛、聲音嘶啞、心悸、腹痛、腹脹等不適。初未重視，未就診治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。近1天來，癥狀加重，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：1.考慮食管裂孔疝 2.雙肺慢性炎癥 3.主動脈粥樣硬化。故為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)診我院，急診擬“食管裂孔疝”收住我科。近來，精神一般、未進(jìn)

2、食，大小便如常。,精品課件,4,病史簡介,生命體征：T：36.4 P：71次/分 R：20次/分 BP：141/83mmHg 既往史：“高血壓病史”5年，10余年前行“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”,精品課件,5,病史簡介,2015.12.25 患者在全麻下行“經(jīng)腹食管裂孔疝復(fù)位+修補(bǔ)術(shù)，于16:30安返病房。 治療上遵醫(yī)囑予消炎、制酸、霧化祛痰、營養(yǎng)免疫支持等對癥處理,精品課件,6,術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足、嘔吐等有關(guān)。 護(hù)理措施： 1.給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流 質(zhì)飲食 2.靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)或腸內(nèi)、腸外營養(yǎng),精品課件,7,術(shù)前護(hù)理

3、問題及護(hù)理措施,恐懼、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)是否成功和疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 1.介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，介紹醫(yī)療技 術(shù)水平，提高病人戰(zhàn)勝疾病信心。 2.主動關(guān)心病人，理解病人，及時解答病人的疑問 3.鼓勵同病房病人之間交流住院治療經(jīng)歷，減輕病人 心中恐懼。,精品課件,8,術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理措施,知識缺乏 與病人及家屬對疾病的不了解有關(guān) 護(hù)理措施： 向患者介紹該疾病的相關(guān)知識,注意事項 以及手術(shù)的方式,以增加病人及家屬對疾 病的了解。,精品課件,9,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,低效型呼吸形態(tài)：與肺炎、咳嗽咳痰有關(guān) 護(hù)理措施： 1.鼓勵患者做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽。 2.幫助病人拍背，促進(jìn)排痰。

4、 3.霧化吸入,濕化痰液。 4.低流量持續(xù)吸氧,精品課件,10,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施： 1.向患者說明疼痛的必然性 2.咳嗽時協(xié)助患者按壓傷口，或遵醫(yī)囑 予 止痛藥 3.囑咐病人家屬多于其進(jìn)行交流轉(zhuǎn)移 其注意力，以減輕疼痛感,精品課件,11,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)。 護(hù)理措施： 1.靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì) 2.給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng),精品課件,12,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,知識缺乏：缺乏疾病康復(fù)知識 護(hù)理措施： 1.告知患者及家屬術(shù)后需禁食，待肛門排氣，胃管 拔除后，方可遵囑予少量飲水、流質(zhì)過度至半流 質(zhì)，少量多餐，營養(yǎng)豐富的食物

5、 2.介紹胃管、腹腔引流管及尿管的目的、作用及注 意事項 3.鼓勵患者在其耐受的范圍內(nèi)由弱至強(qiáng),循序漸進(jìn) 的鍛煉，加強(qiáng)四肢的功能鍛煉，如有困難,可讓家 屬幫助其活動,精品課件,13,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床,局部組織受壓有關(guān) 護(hù)理措施： 1.囑病人經(jīng)常翻身 2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進(jìn)局部血液循 3.使用氣墊 4.定時觀察患者受壓皮膚的狀況,做好 風(fēng)險評估,精品課件,14,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥： 有出血、感染、穿孔、吞咽困難 護(hù)理措施： 1.密切觀察生命體征的變化，給予心電監(jiān)測 2.妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通暢，密 切觀察其 引流的量、顏

6、色、性質(zhì) 3.遵囑給予使用抗生素，鼓勵患者咳嗽、咳痰，加 強(qiáng)翻身拍背,精品課件,15,4.遵囑給予使用制酸保胃藥 5.胃管拔除后飲食由流質(zhì)逐漸過渡至普食，有利 于減輕食管腫脹，防止早期食管吞咽困難。,精品課件,16,定義,食管裂孔疝(hiatus hernia)是指食管腹段及胃的一部分或其他腹腔臟器通過膈食管裂孔及其旁突進(jìn)入胸腔所致的疾病。,精品課件,17,病因,先天性 由于發(fā)育不全，膈食管裂孔比正常的寬大松弛所致。 后天性 a)膈食管膜、食管周圍韌帶松弛，裂孔增寬：隨著年齡增大，膈食管膜彈力組織萎縮，食管周圍韌帶易于松弛至裂孔增寬誘發(fā)裂孔疝 。 b)腹腔內(nèi)壓力增大：妊娠、肥胖、大量腹水、巨大

7、腹內(nèi)腫瘤、慢性便秘及慢性咳嗽等均可使腹腔壓力增高而誘發(fā)裂孔疝。,精品課件,18,病因,其他 a)食管炎、食管潰瘍、腫瘤浸潤、胸椎后凸、強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)刺激引起的食管縱肌收縮而使食管縮短也可以造成食管裂孔疝 。 b)嚴(yán)重胸腹部損傷和手術(shù)所致的食管、胃與膈食管裂孔正常位置的改變也可以造成食管裂孔疝 c)手術(shù)牽引造成的食管膜和膈食管裂孔的松弛也可以造成食管裂孔疝 。,精品課件,19,發(fā)病機(jī)制,食管裂孔疝按形態(tài)分型可分為4型 1.滑動型裂孔疝 系由于膈食管裂孔松弛增寬、膈食管膜和食管周圍韌帶松，使膈下食管段、賁門部經(jīng)松弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接銳角(His角)變?yōu)殁g角，導(dǎo)致食管下段

8、正常的抗反流機(jī)制被破壞，故此型多并發(fā)不同程度的胃食管反流。臨床上此型最為多見，占85%90%，一般裂孔較小，仰臥時疝出現(xiàn)，站立時消失。,精品課件,20,發(fā)病機(jī)制,2.食管旁裂孔疝 由于膈食管裂孔在左前緣變薄缺損，使膈食管裂孔寬大，部分胃體(大彎)及胃底從食管左前方疝入胸腔；而膈食管膜尚未破壞，胃食管連接部仍位于膈下，使膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括約肌作用，抗反流機(jī)制未被破壞，故此型極少發(fā)生胃食管反流。約1/3的巨大食管旁裂孔疝易發(fā)生嵌頓。,精品課件,21,發(fā)病機(jī)制,3.混合型裂孔疝 系前兩型并存，最少見?；旌闲统Ｊ俏甘彻苓B接部以及胃底大彎側(cè)移位于膈上，胃的疝入部

9、分較大，可達(dá)胃的1/3或整個胃，甚至部分大網(wǎng)膜、結(jié)腸等均疝入胸腔，常有嵌頓、絞窄及穿孔等急腹癥狀。,精品課件,22,發(fā)病機(jī)制,4 .巨大試管裂孔疝 巨大食管裂孔疝是指胃食管連接部可在正常位置或在胸腔內(nèi)，通常伴有結(jié)腸、小腸、脾或胰腺等腹腔臟器疝入胸腔。由于疝內(nèi)容物對肺組織的壓迫作用，可引起呼吸功能障礙，特別是在進(jìn)食后、有梗阻或急性胃擴(kuò)張時尤為顯著。,精品課件,23,臨床表現(xiàn),食管裂孔疝中以滑動型裂孔疝最為常見，滑動疝使LES（食管下段括約?。┕δ懿蝗?，His角（食管與胃底間夾角）變鈍，導(dǎo)致胃管交界部抗反流作用削弱，故其臨床上與反流性食管炎一樣，主要表現(xiàn)為 1.胃食管反流癥狀：胸骨后燒灼感和反酸為

10、最常見的癥狀。燒灼感從輕微的燒灼或飽脹不適至較劇烈的灼痛，多位于胸骨后(中或下1/3)、劍突下或兩季肋區(qū)。疼痛可向頸部、背部、上胸、左肩及左臂放散。多于飽餐后0.51h發(fā)生，似于心絞痛。伴噯氣或呃逆，平臥、彎腰、咳嗽或飽餐后用力進(jìn)氣等致腹內(nèi)壓增高時可誘發(fā)或加重；直立位或嘔吐后可減輕，多在餐后1h自行緩解。常伴有反胃，有時反較多酸性胃內(nèi)容物，稱為反酸。,精品課件,24,臨床表現(xiàn),2.并發(fā)癥 （1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。 （2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，

11、食后嘔吐等癥狀。 （3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。 3.疝囊壓迫癥狀:當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。,精品課件,25,輔助檢查,1.X線檢查:仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復(fù)性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復(fù)檢查，并取特殊體位，如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。 2.內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。 3.食管測

12、壓檢查 :食管裂孔疝時，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。,精品課件,26,內(nèi)科治療,適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。 （1）生活方式改變：減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療。 （2）藥物治療：對于已有胸痛、胸骨后燒灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物、促動力藥等。,精品課件,27,外科治療,（1）手術(shù)適應(yīng)證 ：食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳食管裂孔疝同時存在幽門梗阻、十二指腸淤滯食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝食管裂孔疝懷疑有癌變。 （2）手術(shù)原則：復(fù)位疝內(nèi)容物修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流保持胃流出道通暢兼治并存的并發(fā)癥。 （3）手術(shù)方法：治療食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。,精品課件,28,飲食指導(dǎo),1.忌生冷刺激性食物，以清淡，易消化的食物為主,盡量少吃和不吃油炸食