糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN） 篩查方法進(jìn)展,什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？,糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）： 指在排除其它原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征,胡仁明, 等. 中國糖尿病雜志,2009,17(8):638-640.,糖尿病患者中DPN患病率達(dá)60%90%,糖尿病患者診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN發(fā)生,在吸煙、年齡40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高！,糖尿病前期即會(huì)發(fā)生神經(jīng)病變,糖尿病前期即會(huì)發(fā)生神經(jīng)病變,糖尿病早期神經(jīng)病變無癥狀比例高導(dǎo)致漏診率高,趙志剛.糖尿病神經(jīng)病變分類的新認(rèn)識. 中

2、華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第14次全國學(xué)術(shù)會(huì)議.,中國城市醫(yī)院糖尿病患者DPN篩查率仍低,Liu F, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Sep;26(6):481-9.,一項(xiàng)病例分析，納入1193例門診T2DM患者，旨在調(diào)查中國城市地區(qū)中，10g尼龍絲觸覺檢查合并128-Hz 半定量音叉篩查的DPN患病率,簡單化 重復(fù)性好 操作性強(qiáng) 可靠度高,DPN篩查的重要意義,傳統(tǒng)DPN篩查方法,9,小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目,針刺痛覺檢查：常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚，以評判患者對疼痛的感覺,溫度覺檢查：試管法或Tip-Therm法評判患者的涼熱感覺,壓力覺檢查：

3、10g尼龍絲觸覺檢查，評判患者的壓力感覺,振動(dòng)感覺閾值(VPT)測定：Bio-Thesiometer 感覺定量檢查儀，檢測能感知振動(dòng)覺時(shí)的電壓值,標(biāo)準(zhǔn)量表,傳統(tǒng)DPN篩查方法,NSS/NDS評分,NSS評分 神經(jīng)癥狀,NDS評分 神經(jīng)體征,麻木、燒灼樣痛、刺痛 3-4分為輕度癥狀 5-6分為中度癥狀 7-9分為重度癥狀,PN評判標(biāo)準(zhǔn) 1）中度或重度體征 2）輕度體征伴中度或重度癥狀,踝反射、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺 3-5分為輕度體征 6-8分為中度體征 9-10分為重度體征,NSS評分：神經(jīng)功能評分 NDS評分：神經(jīng)功能缺損評分,總分10分，5分可診斷為DPN,篩查表分為以下2部分：,新型DP

4、N篩查方法,-10：基本排除患神經(jīng)痛,1：不完全排除患神經(jīng)痛,23：考慮患神經(jīng)痛,45：高度考慮患神經(jīng)痛,神經(jīng)痛的特點(diǎn)ID Pain量表評定,新型DPN篩查方法,IENF：表皮內(nèi)神經(jīng)纖維,Sorensen L, et al. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):883-7.,一項(xiàng)病例對照研究，納入25例痛性DPN和13無痛性患者，旨在評估痛性DPN患者IENF的變化,皮膚和神經(jīng)活檢,Sudo Scan快速、有效的臨床檢測手段,Calvet JH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Feb;121(2):80-3.,Sud

5、oScan+利用電化學(xué)原理測試皮膚的電反應(yīng)，測量汗腺在電化學(xué)激活作用下釋放氯離子的能力，進(jìn)而檢測人體末梢最細(xì)小的自主交感神經(jīng)，即泌汗神經(jīng)的功能，通過導(dǎo)電性評估周圍神經(jīng)病變。 一項(xiàng)病例對照研究，納入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在評估DM門診患者泌汗功能臨床檢測手段,ESC（S）,p=0.009,p=0.07,新型DPN篩查方法,ESC:電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率,結(jié)果表明，隨訪結(jié)束，共有16例患者罹患DPN 與未患DPN者相比，DPN患者的CNFL顯著降低 (14.0 vs.16.2mm/mm2) CCM(以CNFL14.1為截點(diǎn))的敏感性為63%，特異性為74%1,1.Pritchard

6、 N, et al. DiabetesCare. 2015 Apr;38(4):671-5. 2.Chen X , et al. DiabetesCare. 2015 Jun;38(6):1138-44. 3.Tavakoli M, et al. Diabetes Care. 2015 May; 38(5):838-43.,新型DPN篩查方法,對101例1480歲的無DPN的T1DM患者隨訪4年，旨在通過CCM檢測角膜神經(jīng)纖維長度 (CNFL),預(yù)測4年間DPN（2010年多倫多標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率；4年后共90例患者完成隨訪,一項(xiàng)病例對照研究，納入83例受試者（對照組26例，T1DM63例），旨在比

7、較CCM與IENFD診斷糖尿病感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病變（DSPN）的價(jià)值,與IENFD相比，CCM的ROC曲線下面積無顯著差異（0.800.82 vs. 0.66，p=0.14） 臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診斷DSPN2,一項(xiàng)病例分析，納入343例健康受試者，旨在明確年齡調(diào)整后的角膜神經(jīng)纖維標(biāo)準(zhǔn)值,CNFD隨年齡增加顯著減少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01） CNFT隨年齡增加顯著增加（男性0.044 /yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3,IENFD:計(jì)算表皮神經(jīng)纖維密度 CNFD：角膜神經(jīng)纖維密度 CNF

8、T：角膜神經(jīng)纖維彎曲度,角膜共聚焦顯微鏡預(yù)測DPN的發(fā)生,新型DPN篩查方法,Karavanaki K, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003 Jan;16(1):79-90.,一項(xiàng)病例對照研究，納入150例T1DM兒童和144例健康兒童，使用瞳孔計(jì)檢測受試者瞳孔直徑，旨在闡明伴有自主神經(jīng)病變的T1DM患者瞳孔病理變化,DM組（%）,對照組（%）,UA：尿白蛋白,瞳孔計(jì)用于DPN早期檢測,新型DPN篩查方法,以DPN為因變量，各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,GA：糖化白蛋白,胱抑素C(Cys C)與DPN具有顯著相關(guān)性,糖尿病周圍神經(jīng)病

9、變(DPN)診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫,椎管狹窄,頸腰椎退行性變） 腦梗死后遺病變 格林-巴利綜合征 嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等 藥物尤其是化療藥物的神經(jīng)毒性作用 腎功能不全體內(nèi)蓄積的代謝毒物對神經(jīng)的損傷,明確的糖尿病病史 臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符 診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變 有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、踝反射）中任1項(xiàng)異常； 無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN,排除診斷,如根據(jù)以上檢查仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢查鑒別,DPN診斷分層,DPN5項(xiàng)建議篩查介紹,篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)

10、功能檢查的對應(yīng)關(guān)系,Garrow AP, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006 Sep-Oct;22(5):411-9.,針對髓鞘 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查,針對軸突 神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查,肌肉控制,觸摸、 振動(dòng)位置覺,冷感覺 疼痛覺,溫暖覺疼痛覺,心率、血壓、出汗、胃腸道、 泌尿生殖系統(tǒng)功能,小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目,針刺痛覺檢查,試管法：將試管中分別倒入涼水（5-10）和溫水（35-45 ），然后用管壁接觸足背皮膚，評判患者的涼熱感覺,Tip-Therm（Germany）法：涼、溫感覺 檢查器，分別用兩頭置于足背皮膚，詢問病人的感覺,溫度覺檢查,金屬端涼感覺,聚酯端溫感

11、覺,壓力覺-10g尼龍絲檢查,大神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目,音叉振動(dòng)覺檢查,半定量音叉,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-踝反射檢查,病人腳放置平面上，足背屈3045,輕敲病人跟腱以造成踝反射,密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI),篩查表分為以下2部分：,病人問卷（MNSI）,你的下肢或足部有麻木感嗎？ 你的下肢或足部曾有過灼痛的感覺嗎？ 你的雙足有感覺過敏的現(xiàn)象嗎？ 你的下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙攣的現(xiàn)象嗎？ 你的下肢或雙足出現(xiàn)過刺痛的感覺嗎？ 當(dāng)被褥接觸皮膚時(shí)你有被刺痛的感覺嗎？ 當(dāng)你淋浴時(shí)，能清楚的感知水溫的變化？,你曾經(jīng)有過足部潰瘍嗎？ 你的醫(yī)生