VTE管理制度[共4頁]

1、綿陽市中醫(yī)醫(yī)院心胸外科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)管理制度靜脈血栓栓塞癥（VTE）是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，由遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用。深靜脈血栓形成（DVT）是引起肺栓塞（PTE）的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支并發(fā)生阻塞，故PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，兩者是同一疾病在不同部位的表現(xiàn)，也是同一疾病的不同階段, 因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。靜脈血栓栓塞癥發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如靜脈瓣膜功能不全和慢性

2、肺動(dòng)脈高壓等。其雖具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點(diǎn)，但另一方面也是一種可以預(yù)防和治療的疾病。防治這一疾病最重要的內(nèi)容是樹立預(yù)防意識(shí)，對(duì)高危人群及時(shí)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；其次是當(dāng)患者出現(xiàn)疑似靜脈血栓栓塞癥的癥狀、體征時(shí)應(yīng)盡快診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?。因此，預(yù)防、及早診斷和及時(shí)治療可以減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，降低死亡率，挽救更多生命。為及時(shí)識(shí)別患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，提前采取干預(yù)措施，減少肺栓塞、深靜脈血栓事件的發(fā)生，進(jìn)一步保障患者安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)，特制定本制度。一、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象對(duì)于有下列情況之一者，護(hù)士均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：年齡大于40歲，肥胖（BMI25），臥

3、床72H，急性創(chuàng)傷、中心靜脈置管、行外科手術(shù)、有腦卒中、心肌梗塞、靜脈血栓、靜脈曲張、骨折史或凝血功能異常等以及其他可能有血流緩慢、血液粘稠度增高、血管內(nèi)皮受損的患者。二、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間住院患者至少評(píng)估一次，入院24h內(nèi)完成，臨床情況改變時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。三、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果判定及管理（見表1）表1 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果判定及管理Caprini評(píng)分分值0-1分2分3-4分5分胸外科0分1-2分3-4分5分整形外科0-2分3-4分5-6分7-8分內(nèi)科0-1分2分3-4分5分風(fēng)險(xiǎn)性非常低危低危中危高危極高危預(yù)防措施宣教需要評(píng)估頻次一次即可，病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)估表打印及存檔不打印打印并存檔填寫

4、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施及觀察記錄表無需填寫填寫打印，由患者/家屬簽字護(hù)理記錄必要時(shí)記錄床頭牌上標(biāo)識(shí)“高風(fēng)險(xiǎn)”不需要需要四、靜脈血栓預(yù)防措施1.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與患者教育（1）準(zhǔn)確而及時(shí)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期干預(yù)是VTE防治的關(guān)鍵步驟。（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)每一位高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估的結(jié)果分為低危、中危、高危、極高危，并對(duì)中、高危的患者在床頭牌上進(jìn)行標(biāo)識(shí)，可有效引起醫(yī)護(hù)人員的重視和關(guān)注。（3）向每一位患者宣教靜脈血栓發(fā)生的原理、危害、預(yù)防措施與治療方法，并由患者或家屬簽字確認(rèn)。2. 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防可以分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防兩方面（1）非藥物預(yù)防l 活動(dòng)盡

5、早下床，積極的活動(dòng)可以減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可，無需應(yīng)用藥物；對(duì)于不能下床活動(dòng)的患者，根據(jù)病情指導(dǎo)或協(xié)助患者床上進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)。l 機(jī)械性預(yù)防方法 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括：梯度壓力彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置、下肢靜脈泵（VFP）。l 腔靜脈濾器（IVCF） 為防止深靜脈近端大塊血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈時(shí)考慮放置腔靜脈濾器，但不建議常規(guī)植入腔靜脈濾器作為預(yù)防措施。是否使用腔靜脈濾器以及安置何種濾器需由?？漆t(yī)生決定。（2）藥物預(yù)防預(yù)防靜脈血栓的藥物主要有l(wèi) 普通肝素；l

6、低分子肝素，如依諾肝素鈉（克賽）、低分子肝素鈣（速碧林）；l 維生素K拮抗劑，主要是華法林；l 選擇性a因子抑制劑，目前在我國上市的有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班，適應(yīng)癥為預(yù)防骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞癥。需注意的是：使用藥物預(yù)防靜脈血栓時(shí)要注意出血的風(fēng)險(xiǎn)及其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)，所以應(yīng)該在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防性抗凝治療。（3）禁忌使用低分子肝素預(yù)防VTE的情況：l 對(duì)肝素及低分子肝素過敏 l 嚴(yán)重的凝血障礙l 有低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史（以往有血小板計(jì)數(shù)明顯下降史）l 活動(dòng)性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷 l 急性感染性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)膜炎)，心臟瓣膜置換術(shù)所致的感染除外l 腎/

7、肝功能損害l 出血性腦卒中l(wèi) 難以控制的動(dòng)脈高壓l 消化道潰瘍史l 糖尿病性視網(wǎng)膜病變五、靜脈血栓發(fā)生后處理措施根據(jù)患者有無靜脈血栓的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1. 靜脈血栓栓塞癥的癥狀（1）深靜脈血栓的主要癥狀：肢體不對(duì)稱腫脹、疼痛、發(fā)熱等。但臨床上有些患者可以毫無上述局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀。（2）肺栓塞的常見癥狀：l 不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺栓塞最常見的癥狀。l 胸痛，可以為胸膜炎性或心絞痛樣疼痛，故有時(shí)易被誤診為心絞痛。l 暈厥，可以為肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀。l 其他癥狀：如煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咯血（常為少量咯血），咳嗽和心悸等肺栓塞的癥狀多種多樣

8、，其嚴(yán)重程度也因?yàn)榛颊叩男姆喂δ堋⑺ㄗ拥拇笮?、部位、?shù)量的不同而有很大差別?；颊呷绻霈F(xiàn)上述不適，又無法用其他常見疾病解釋時(shí)應(yīng)想到靜脈血栓栓塞癥的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，以免延誤病情診治。2. 靜脈血栓栓塞癥發(fā)生后的處理（1）對(duì)無明顯誘因出現(xiàn)的上肢和（或）下肢腫脹，臨床懷疑深靜脈血栓（DVT）的患者行四肢靜脈超聲檢查；如果四肢靜脈超聲等檢查發(fā)現(xiàn)DVT，立刻進(jìn)行抗凝治療，并請(qǐng)血管外科會(huì)診。（2）對(duì)臨床疑診肺栓塞（PTE）的患者應(yīng)立即請(qǐng)呼吸內(nèi)科肺栓塞專業(yè)組進(jìn)行會(huì)診；對(duì)臨床疑診外周深靜脈血栓（DVT）的患者應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診；對(duì)術(shù)后急性大面積PTE（呼吸心跳驟停、休克或低血壓）的患者應(yīng)立即請(qǐng)麻醉科、

9、ICU、呼吸內(nèi)科肺栓塞專業(yè)組進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助診斷。3. 抗凝或溶栓導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的處理（1）抗凝或溶栓后出現(xiàn)引流量增多，顏色加深；或出現(xiàn)氣緊，心率增快，血色素下降，需考慮可能存在抗凝或溶栓導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血；（2）懷疑有出血的患者，需停用抗凝藥，急查血常規(guī)、凝血功能、胸部CT檢查，必要時(shí)輸血，注射魚精蛋白拮抗；（3）如抗凝導(dǎo)致進(jìn)行性出血，或凝固性出血需手術(shù)清創(chuàng)者需立即上報(bào)主治醫(yī)生/住院總，緊急情況下可緊急手術(shù)探查止血/清創(chuàng)，必要時(shí)需要向科室主任匯報(bào)備案。六、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)量管理1. 各級(jí)護(hù)理管理人員應(yīng)定期、不定期對(duì)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及落實(shí)的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2. 護(hù)士應(yīng)切實(shí)落實(shí)做好物理及藥物預(yù)防中的宣教和