內(nèi)科腦血管疾病課件

1、腦血管疾病Cerebrovascular Disease,一、概述 二、TIA 三、腦梗死 四、腦出血 五、珠網(wǎng)膜下腔出血,腦血管?。–VD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙的總稱，包括管腔閉塞、血管破裂、血管壁的任何損害等。 腦卒中（stroke）指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。,概 述概念,CVD是3大多發(fā)病之一 發(fā)病率：(120-219)/10萬 患病率：(500-740)/10萬 死亡率：(110-140)/10萬/年 幸存者：50%-70%遺留殘疾,概 述流行病學(xué),腦血管病是中國第一位死亡原因,概 述分類,出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性,缺血性 腦血

2、栓形成 腦栓塞 短暫性腦缺血發(fā)作,慢性,腦動脈硬化癥 血管性癡呆等,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）：起自頸總動脈，供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）,概 述腦部的血液供應(yīng),眼動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,概 述腦部的血液供應(yīng),椎-基底動脈系統(tǒng) 供應(yīng)大腦半球后2/5部分（枕葉）、丘腦、腦干和小腦,小 腦 后 下 動 脈,小 腦 前 下 動 脈,腦 橋 支,內(nèi) 聽 動 脈,小 腦 上 動 脈,大 腦 后 動 脈 Willis 環(huán),頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)有豐富的吻合支形成側(cè)支循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的代償和調(diào)節(jié)作用，最重要的是腦底動脈(Willis環(huán))。,

3、概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié),血液循環(huán)豐富，無能量儲備 自動調(diào)節(jié) 分布不均 不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同,概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié),概 述病因,血管壁病變:動脈硬化 心臟病和血流動力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他,概 述危險因素,可干預(yù)的危險因素： 高血壓；最重要的和獨立的腦卒中危險因素 心臟病 糖尿病 頸動脈狹窄 高同型半胱氨酸血癥 高脂血癥 其他危險因素. 肥胖、吸煙和酗酒、口服避 孕藥等。 不可干預(yù)的危險因素：如高齡、性別、種族、遺傳因素等。,概 述預(yù)防,一級預(yù)防： 對有腦卒中傾向，但尚無CVD病史的個體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。,二級預(yù)防： 對已有腦卒中或TIA病史的個體再發(fā)腦卒中的預(yù)防。,預(yù)

4、防措施： 干預(yù)危險因素，TIA 預(yù)防性藥物：阿司匹林、 氯吡格雷、抗凝等。,短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack）,TIA 概念,腦動脈一過性缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生 短暫的功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至小時， 不超過24小時即完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。,TIA是腦梗死的重要危險因素（特級警報）,TIA 病因及發(fā)病機(jī)制,腦血管狹窄 血流動力學(xué)因素 微栓塞 血液成分改變,臨床特征,年 齡 特 征 中老年,發(fā) 作 性,短 暫 性,可 逆 性,反 復(fù) 性,TIA 臨床表現(xiàn),TIA 頸內(nèi)動脈系統(tǒng),常見癥狀,特征性癥狀：,眼動脈交叉癱,Horner征 交叉癱,對側(cè)單肢無力

5、或輕偏癱,失語(主側(cè)半球),患側(cè)瞳孔縮小（一般約2mm，瞳 孔散大肌麻痹）、眼裂變?。ú€板肌麻痹）、眼球輕度內(nèi)陷（眼眶肌麻痹），可伴患側(cè)面部無汗。,Horner征典型表現(xiàn)為：,TIA 椎-基底動脈系統(tǒng),常見癥狀：,眩暈 惡心嘔吐平衡障礙,特征性癥狀：,跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙 短暫性全面性遺忘癥,頭CT或MRI 頸動脈超聲、TCD CTA、MRA和DSA,TIA 輔助檢查,部分性癲癇 梅尼埃病 其它,診斷主要依靠病史,TIA 診斷及鑒別診斷,鑒別診斷,目的,TIA 治療,消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、 保護(hù)腦功能,病因治療,藥物治療：抗血小板聚集,常見類型：動脈血栓性腦梗死

6、（腦血栓形成） 腦栓塞 腔隙性腦梗死 腦分水嶺梗死,概念：腦血液供應(yīng)障礙引起局部腦組織發(fā)生 不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。 又稱缺血性腦卒中。,腦梗死(cerebral infarction),腦血栓形成 （cerebral thrombosis）,病 例,趙XX，男性，62歲，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史。5天來反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)上肢發(fā)作性無力2次，每次持續(xù)6-7分鐘后即恢復(fù)正常。今晨7時起床入廁后回到床上小睡20分鐘醒來后出現(xiàn)說話困難，右側(cè)上下肢無力，不能行走，發(fā)病后無頭痛嘔吐。來診時查體：血壓170/100mmHg，神志清楚，聽不懂醫(yī)生問話也不能用口語表述交流，右側(cè)鼻唇溝平坦，

7、口角低垂，示齒時口角明顯牽向左側(cè)，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。右側(cè)Babinski征陽性。立即入院，急診腦CT報告未見異常。,在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞；或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織血液供應(yīng)中斷，缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型。,腦血栓形成概 述,動脈粥樣硬化 血栓形成4/5頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動脈系統(tǒng)。常見部位在腦A分叉和彎曲處,腦血栓形成病因,腦血栓形成病理生理,腦缺血中心區(qū)與缺血半暗帶 梗塞灶中心區(qū)： 缺血半暗帶 (ischemic pen

8、umbra)：中心區(qū)周圍存在的缺血邊緣區(qū)。 搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。 治療時間窗：,缺血中心區(qū),缺血半暗帶,1 中老年，動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病 2 常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，部份有TIA前驅(qū)癥狀。 3 多在發(fā)病后1-3天達(dá)到高峰。 4 大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。 5 神經(jīng)定位癥狀和體征,一般特點：,腦血栓形成臨床表現(xiàn),由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。,腦血栓形成臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,1偏癱 2偏身感覺障礙 3失語 4偏盲 5頸動脈搏動減弱，眼或頸部 血管雜音,頸內(nèi)動脈血栓形成,同側(cè)Horner征 對側(cè)偏癱和偏盲 偏身感

9、覺障礙 單眼一過性黑蒙 頸動脈搏動減弱,三偏癥狀 雙眼凝視 不同程度的意識障礙 失語 體象障礙,對側(cè)偏癱，下肢重 尿失禁 （旁中央小葉受損） 精神障礙,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,大腦中動脈血栓形成,大腦前動脈血栓形成,大腦后動脈血栓形成,對側(cè)偏盲 視幻覺、視物變形 偏癱及偏身感覺障礙 丘腦綜合征 失讀癥、命名性失語,腦神經(jīng)受損表現(xiàn) 錐體束征 小腦癥狀 眩暈、嘔吐、意識障礙,椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死,椎基底動脈血栓形成,顱腦CT： 24小時內(nèi)可不顯示變化， 2448小時后漸顯示低密度梗死灶,腦血栓形成輔助檢查,MRI：顯示病灶早，數(shù)小時內(nèi)即有呈長T1，長T2信號。,腦血栓形成輔助檢查,血管造影：DSA、

10、CTA或MRA 頸動脈超聲 TCD 其他腦灌注成像技術(shù)（CBF測定）：正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）,腦血栓形成輔助檢查,（1）中老年患者。 （2）多有動脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作。 （3）突然、安靜狀態(tài)下起病，-d達(dá)高峰 （4）癥狀和體癥歸納為某一腦動脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識清楚。 （5）CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。,診斷 要點,腦血栓形成診斷,鑒別診斷,腦 出 血,起病急驟，常有心臟病史 一般缺血范圍較寬 ，癥狀較重,顱內(nèi) 占位 病變,腦血栓形成鑒別診斷,腦栓塞,急性期 治療原則,超早期,個 體 化 治 療,對危險因素 給予預(yù)防性

11、 干預(yù)措施。,腦血栓形成治療,一般治療 臥床休息，維持呼吸道通暢 調(diào)控血壓控制血糖 防止并發(fā)癥：感染（肺部尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。,腦血栓形成治療,超早期溶栓治療 目的：挽救缺血半暗帶 發(fā)病6h以內(nèi) 常用藥物：尿激酶（UK） 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ r-tPA）。 并發(fā)癥：腦梗死病灶繼發(fā)出血,腦血栓形成治療,腦保護(hù)治療： 控制腦水腫: 抗血小板聚集治療： 其它：活血化瘀中藥 外科治療： 血管內(nèi)介入治療 10 康復(fù)治療 11 預(yù)防性治療,腦血栓形成治療,腦栓塞 (cerebral embolism),概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能

12、障礙。占腦卒中15%20% 病因：,心源性：心房纖顫最常見 非心源性 來源不明,腦栓塞概述,腦栓塞最常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是左大腦中動脈。 合并出血性梗死發(fā)生率約為30%以上。易伴發(fā)腦血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)差。,腦栓塞病理,1任何年齡，但以青壯年多。 2. 發(fā)病急驟，發(fā)病最快的腦卒中類型。 3多為完全性卒中。抽搐，意識障礙。 4. 局限性神經(jīng)缺失癥狀。 5. 原發(fā)疾病表現(xiàn)。,腦栓塞臨床表現(xiàn),CT和MRI TCD、MRA、CTA和DSA 心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲檢查,腦栓塞輔助檢查,診斷： 驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀； 有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源； 腦CT和

13、MRI缺血病灶 鑒別診斷： 腦血栓形成 腦出血,腦栓塞診斷與鑒別診斷,腦栓塞治療,腦部病變的治療參照腦血栓形成治療。 原發(fā)病的治療：根除栓子來源，防止復(fù)發(fā)。 抗凝療法,腔隙性梗死 （Lacunar infarction）,概念：發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直徑15mm 病因：持續(xù)高血壓,腔隙性梗死概述,中老年人，常伴有高血壓。 急性起病 腔隙綜合征：癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好 純運動性輕偏癱：60% 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 感覺運動性卒中 反復(fù)發(fā)作后，多發(fā)性腔隙性腦梗死（腔隙狀態(tài)）,腔隙性梗死臨床表現(xiàn),診斷,高血壓病史；臨

14、床表現(xiàn)； CT和MRI；預(yù)后良好,腔隙性梗死診斷及治療,原則與動脈血栓性腦梗死相似； 二級預(yù)防,治療,腦出血 (Cerebral hemorrhage),王XX，男性，55歲，既往有高血壓史、糖尿病史。今晨6時跑步時突然右側(cè)頭痛，嘔吐1次，左側(cè)上下肢無力，不能行走，上午7時來診時查體：血壓200/120mmHg，神志清楚，雙眼向右側(cè)共同偏視，左側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向右側(cè)，伸舌時舌尖偏向左側(cè)。左側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力2級，左側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。左側(cè)灶Babinski征陽性。腦CT可見右側(cè)殼核高密度大片狀病區(qū)。,病 例,定義： 是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。 占腦卒中的20%

15、-30%。 病因： 高血壓，合并小動脈硬化 其他：血液病、腦淀粉樣血管病變、 血管畸形等。,腦出血-概 述,腦出血-概 述,發(fā)病機(jī)制: 長期高血壓-小動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明性變-粟粒狀動脈瘤-破裂出血。,1一般特征： 常發(fā)生在50-70歲，多有高血壓病史； 多在活動和情緒激動時發(fā)生； 發(fā)病突然，完全性卒中； 頭痛、嘔吐，意識障礙等全腦癥狀易出現(xiàn)。肢體癱瘓、失語等，血壓常顯著升高。,腦出血-臨床表現(xiàn),2基底節(jié)區(qū)出血： (1) 殼核出血：占60%突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲；雙眼球向病灶側(cè)凝視；主側(cè)半球可有失語；出血量大可有意識障礙；,腦出血-各部位腦出血的特點,(2)丘腦出

16、血：占10%病灶對側(cè)“三偏”癥；特征性眼征:如上視障礙或凝視鼻尖；意識障礙多見且較重。,腦出血-各部位腦出血的特點,3腦橋出血：約占腦出血的10%大量出血(5ml)：迅即昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直等，多在48小時內(nèi)死亡。小量出血：交叉性癱瘓，可無意識障礙。,腦出血-各部位腦出血的特點,4小腦出血：約占腦出血的10%。眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等。出血量大出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象,極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。,腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制,腦出血-各部位腦出血的特點,腦出血-各部位腦出血的特點,5腦葉出血：約占5-10% 任何年齡均可發(fā)病 常

17、由腦動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變等所致 出血以頂葉最常見 常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，可有抽搐,6腦室出血： 約占3%-5% 小量出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF 大量出血，迅速出現(xiàn)昏迷,多迅速死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,CT檢查：首選檢查，發(fā)病后即可顯示高密度區(qū)，邊界清楚； MRI檢查:可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死 DSA/ MRA：查明病因 腰穿：慎重進(jìn)行,腦出血-輔助檢查,診斷: 中老年(50)發(fā)病,高血壓病史 情緒激動或活動中發(fā)病 早期有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 頭顱CT 鑒別診斷： 腦梗死

18、昏迷病因的鑒別 外傷性顱內(nèi)血腫 瘤卒中,腦出血-診斷及鑒別診斷,腦出血與腦梗死鑒別,腦血栓形成 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小時 高血壓病史 有 多有 全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀 意識障礙 較輕或無 較重 CT檢查 低密度灶 高密度灶 腦脊液 無色透明 洗肉水樣,原則： 保持安靜，防止繼續(xù)出血； 脫水降顱內(nèi)壓，控制腦水腫； 調(diào)整血壓； 防治并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量,腦出血-治療,治療,1、內(nèi)科治療 一般處理：吸氧，保持呼吸道通暢,密切觀察 控制腦水腫:甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白 調(diào)

19、整血壓: 并發(fā)癥的防治:2外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)宜在早期(發(fā)病后6-24h內(nèi))進(jìn)行。3血腫微創(chuàng)清除術(shù)4康復(fù)治療,腦出血-治療,預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。 預(yù)防：防治高血壓,腦出血-預(yù)后及預(yù)防,蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH),病 例,秦XX，男性，34歲，既往有右側(cè)偏頭痛病史20多年。2天前上午勞動中突然右側(cè)頭痛，嘔吐2次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按偏頭痛治療。今天來診時查體：血壓115/70mmHg，神志清楚，頸阻（+），Kernig征陽性。腦CT可見右側(cè)大腦外側(cè)裂呈高密度影。腰穿腦脊液紅色，壓力250mmH2O.,概念： SAH是

20、指腦表面非外傷性血管破裂出血，血液直 接流入蛛網(wǎng)膜下腔（原發(fā)性）。 繼發(fā)性SAH:腦實質(zhì)內(nèi)出血，而后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,蛛網(wǎng)膜下腔出血-概述,先天性動脈瘤，最常見 腦血管畸形 高血壓動脈硬化 血液病、溶栓或抗凝治療后,蛛網(wǎng)膜下腔出血-病因,青壯年多發(fā) 活動或情緒激動時急性發(fā)病 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙 腦膜刺激征陽性，可有玻璃體膜下出血，多無定位體征，部分患者局灶體征。 老年人癥狀不典型,蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn),1.再出血：死亡率高，4w。2.腦血管痙攣（cerebrovascular spasm,CVS）： 早發(fā)性（出血后立即，歷時數(shù)十分鐘至數(shù)小時緩解；）遲發(fā)性（出血后5-15d）；常見