分化型甲狀腺癌臨床指南解讀

1、2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,1,分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療最新ATA2009年更新版指南解讀,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,2,一、概述,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,3,背景一：發(fā)病率增高最快的實體癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a r

2、ecent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)） 重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,4,美國1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù),資料來源：A Cancer Journal for Clinicians,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,5,在女性惡性腫瘤中上升驚人！,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,6,近30年發(fā)病率和死亡率

3、變化,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,7,發(fā)病率上升的病理類型構(gòu)成,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,8,發(fā)病率與乳頭狀癌大小構(gòu)成,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,9,中國天津的20年統(tǒng)計資料： 1、發(fā)病率顯著增長 2、女性增長最顯著 3、發(fā)病率隨年齡增長 4、25、55歲2個快速增長段 5、死亡率隨年齡增長,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,10,背景二：獨特的自然演變規(guī)律,早期診治率提高是最重要的原因 也是死亡率沒有同步上升的原因,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,11,甲狀腺癌相關(guān)基因,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指

4、南解讀,12,甲狀腺癌發(fā)病機理,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,13,甲狀腺癌基本臨床特點,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,14,背景三：復(fù)發(fā)風(fēng)險并不小,Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,15,美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995） Cancer. 1998;83

5、:2638-2648.,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,16,Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ),Deaths by 2010 (N=1426),Papillary 80%,Follicular 14%,Anaplastic 1%,Hrthle 4%,Papillary 50%,Follicular 27%,Anaplastic 11%,Hrthle 12%,Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer,Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;

6、46:277-294.,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,17,初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險最高,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,18,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,19,死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù),19502004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。 雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。 盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。 甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。,Increasing incidence of different

7、iated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,20,背景四：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南,甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。 重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。 超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。 手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。 復(fù)發(fā)風(fēng)險持續(xù)時間超長，主要風(fēng)險持續(xù)10年。 年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。

8、目前缺乏1類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要都是2類。 還有許多問題存在疑問和爭議。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,21,2010年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布；我國目前還沒有自己的指南。即使出臺，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,22,甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語與分類的多學(xué)科共識,美國甲狀腺學(xué)會（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,23,2010年版NCCN指南更新要點,修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評估方法和步驟 對于FNA結(jié)果為濾泡性或嗜酸

9、性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。 指南強調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評估的重要性，B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學(xué)工具，但良性病變卻沒有顯著特征。 增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對決策參考價值更大。 增加了專門的TSH抑制治療指南頁面 由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據(jù)風(fēng)險分級確定。 另外，對于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 對小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進行了擴充 如sorafenib (Nexavar, Bay

10、er)和sunitinib (Sutent, Pfizer, Inc.)等，可能對轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,24,ATA指南應(yīng)該予以高度重視,ATA指南由其主導(dǎo)，國際眾多專業(yè)學(xué)會、協(xié)會聯(lián)合完成 美國甲狀腺學(xué)會（ATA） 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE） 美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE） 英國頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會（BAHNO） 歐洲內(nèi)分泌學(xué)會外科分會（EACMFS） 歐洲核醫(yī)學(xué)學(xué)會（EANM） 歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（ESES） 歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會（ESPE） 國際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（IAES） 拉丁美洲甲狀腺學(xué)會（LATS

11、） 美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會（AAES） 美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN） 英國皇家醫(yī)師協(xié)會，. 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作原則，相對客觀，按照臨床實踐的問題分類逐個論述，參考性和可操作性強，。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,25,二、甲狀腺結(jié)節(jié),2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,26,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況,各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。 可觸及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達到5%。但尸檢、手術(shù)探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達50%。 女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。 自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0.1%，照射后每年2%。 絕大多數(shù)

12、甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占515%。 多個結(jié)節(jié)與單個結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險沒有差異。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,27,1、如何評估甲狀腺結(jié)節(jié)？,基本原則： 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結(jié)節(jié)但沒有影像學(xué)異常不符合定義。 可否觸及的結(jié)節(jié)惡變率相同。 一般只對1cm的結(jié)節(jié)進行評估（因其有較強的惡變潛能），但超聲結(jié)果可疑或伴有淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應(yīng)該對1cm的結(jié)節(jié)進行評估。 18PDG-PET掃描陽性結(jié)節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,28,提示有惡性可能的特殊病史 童年頭頸部放射線照射史； 甲狀腺癌家

13、族史； 一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等）； 兒童或青春期有放射性塵埃接觸史； 結(jié)節(jié)快速增大； 聲嘶或聲帶麻痹； 結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大； 結(jié)節(jié)與周圍組織相對固定。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,29,實驗室和影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時，應(yīng)該檢查TSH。 如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無需細胞學(xué)評估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對結(jié)節(jié)進行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高。 已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲

14、、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤病變等）。 Tg不是常規(guī)檢查項目，不特異也不敏感。 常規(guī)血清降鈣素檢測皆不支持也不反對。 FNA（或超聲引導(dǎo)下FNA）是性價比最高和最準(zhǔn)確的術(shù)前評估方法，一般用于1cm的結(jié)節(jié)，可疑的5mm的結(jié)節(jié)也可使用。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,30,超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、,FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,31,同位素掃描： 四種結(jié)果； 1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要超鑒別。,2021

15、/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,32,2、甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法？,結(jié)節(jié)增大，超聲+FNA 結(jié)節(jié)增大合理定義： 結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時在2個方向增加至少2mm。 初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)超聲隨訪618月，大小不變則可以每35年檢查一次。 反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可以考慮手術(shù)。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,33,3、優(yōu)甲樂治療有何作用？,多個隨機對照和三個薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié)，且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長出新結(jié)節(jié)。 但碘攝入正常人群效果不明顯。 大約只有1725%的結(jié)節(jié)縮小達到50%以上。 碘攝入正常地

16、區(qū)不推薦常規(guī)使用。 結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應(yīng)用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,34,4、如何治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)？,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較少見，2%，每年7。 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高于成年人1520%（也有資料認(rèn)為相似）。 FNA具有敏感性和特異性。 診斷和治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)與成年人一樣，包括臨床評估、TSH、超聲和FNA。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,35,5、孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？,孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定。 結(jié)節(jié)評估方法與非孕婦相同。 FNA：TSH正常或升高者。 核素掃描禁用。 如果提示DTC，可以等

17、待分娩后再手術(shù)，且一般不影響治療效果。觀察期間推薦使用TSH抑制治療（TSH0.11mU/L）。 早孕FNA發(fā)現(xiàn)的PTC到孕24周時明顯增大（體積增大50%以上），則需要馬上手術(shù)。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,36,三、DTC的初始治療方案,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,37,1、DTC初始治療的目標(biāo),切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。手術(shù)完全切除對于預(yù)后有重要影響。 最大限度降低治療相關(guān)病死率。手術(shù)范圍和術(shù)者經(jīng)驗影響大。 對腫瘤進行精確分期。有助于預(yù)后、治療和隨訪。 術(shù)后適當(dāng)時機進行碘131治療。需要碘131治療者，初始手術(shù)時切除所

18、有正常甲狀腺組織非常關(guān)鍵。全切還可降低對側(cè)葉復(fù)發(fā)風(fēng)險。 術(shù)后需要長期精確監(jiān)控疾病復(fù)發(fā)，RAI和Tg檢測時必須的。而殘余的正常甲狀腺組織會影響這兩項檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此需要甲狀腺全切。 最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。合適的手術(shù)方案是影響預(yù)后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,38,2、術(shù)前分期的作用是什么？,推薦超聲+FNA。對判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均重要。 不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學(xué)檢查。 也不推薦常規(guī)Tg檢測。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,39,3、不確定的結(jié)節(jié)和DTC如何手術(shù)？,手術(shù)的目的是：

19、明確診斷、切除原發(fā)腫瘤、為腫瘤精確分期、為術(shù)后碘131治療和監(jiān)測Tg做準(zhǔn)備。 手術(shù)方式：腺葉切除、全切、近全切（1g） 不確定性質(zhì)的單個結(jié)節(jié)，如果患者希望手術(shù)范圍不大，可以考慮腺葉切除； 惡性可能性較大，應(yīng)考慮甲狀腺全切； 性質(zhì)不確定的雙側(cè)結(jié)節(jié)，或單側(cè)未定性質(zhì)結(jié)節(jié)，患者不希望將來再次手術(shù)，應(yīng)給予全切或近全切。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,40,4、活檢確診的DTC的手術(shù)方案,甲狀腺全切（近全切）適應(yīng)證 腫瘤直徑1cm； 腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)； 有頭頸部放療史； 有甲狀腺癌家族史； 年齡較大（45歲） 理由：擴大手術(shù)范圍可能提高高危和低?；颊呱媛?一項超過50000名PTC

20、患者的研究表明，甲狀腺全切能明顯改善1cm患者的復(fù)發(fā)率和生存率。 研究發(fā)現(xiàn)，即使是12cm的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復(fù)發(fā)風(fēng)險和49%的死亡風(fēng)險。 另有研究指出，即使是低風(fēng)險患者，甲狀腺全切也可降低其復(fù)發(fā)率。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,41,淋巴結(jié)清掃 伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 頸部淋巴結(jié)未受累的PTC患者，可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。尤其是那些侵襲性較強的腫瘤類型。 腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。 活檢已經(jīng)證實有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行

21、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)治療性清掃。 2090%的PTC在確診時即存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,42,頸部淋巴結(jié)分區(qū),2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,43,腫瘤小于1cm、單個癌結(jié)節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。 殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來代替甲狀腺全切。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,44,5、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng),AJCC/UICC TNM分期 作用 確定DTC患者的個體預(yù)后； 指導(dǎo)術(shù)后個體化的輔助治療方案（碘131、TSH抑制），減少復(fù)

22、發(fā)和死亡率； 確定隨訪的時間和頻度，對高?；颊哌M行密集隨訪； 有助于醫(yī)生之間交流某個患者的信息； 評估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,45,TNM分期可以預(yù)測死亡風(fēng)險而不是復(fù)發(fā)風(fēng)險 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層 低危組：無局部和遠處轉(zhuǎn)移；所有可見腫瘤均已切除；鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯；不是侵襲性組織學(xué)類型（高細胞、小島狀、柱狀細胞、血管侵襲）；碘131治療后第一次掃描無甲狀腺床外的攝碘灶。 中危組：初次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)周圍組織侵犯；已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學(xué)類型或有血管侵犯。 高危組：肉眼可見的腫瘤侵犯；為完全切除的腫瘤；有遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)后檢

23、查Tg濃度超標(biāo)。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,46,臨床分期,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,47,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,48,Thyroid Cancer Risk Stratification,45 years,Female,2 cm,Intraglandular,Low,Absent,45 years,Male,4 cm,Extraglandular,High,Present,Low Risk,High Risk,Intermediate Risk,Mixture of Features,Shaha AR, et al. Acta Otolaryng

24、ol. 2002;122:343-347. Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.,Age,Gender,Size,Extent,Grade,Distant Metastases,Treated, %,Death Rate, %,39,1,39,13,22,53,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,49,6、術(shù)后RAI消融殘余物的作用？,術(shù)后RAI消融是用來消除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，它的應(yīng)用越來越廣泛。 有利于通過檢測Tg或RAI WBS來判斷有無復(fù)發(fā)； 術(shù)后消融時的掃描便于判斷先前未確定的分期； 是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細胞

25、。 多數(shù)研究表明RAI可以降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險，尤其是腫瘤1.5cm，或有腫瘤殘留者。,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,50,不同初期治療模式對復(fù)發(fā)率的影響,資料來源：Mazzaferri. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001,86(4):1447-1463.,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,51,RAI治療適應(yīng)證： 有遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。 原發(fā)腫瘤4cm，也應(yīng)考慮RAI治療。 14cm的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類型），應(yīng)

26、考慮RAI治療。 單病灶腫瘤1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。 多病灶但所有病灶均1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,52,推薦：Yes or NO,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,53,RAI治療前的準(zhǔn)備： 非對照研究表明TSH30mU/L可增加RAI攝取 停用優(yōu)甲樂（LT4）三周 換用LT3用24周后停用LT3兩周 注射外源性rhTSH RAI治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂治療。 RAI治療前RAI掃描應(yīng)盡量避免，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準(zhǔn)確性不高。掃描可在RAI治療后210天進行。

27、 單純RAI消融劑量30100mCi，治療性RAI劑量100200mCi。 治療前低碘飲食12周。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,54,7、TSH抑制治療的作用,DTC的細胞膜表達TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達，并加快腫瘤生長，應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復(fù)發(fā)率。 抑制目標(biāo)： 中高危組：TSH0.1mU/L； 低危組：TSH0.10.5mU/L。 副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風(fēng)險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。,2021/4/1,分化型甲狀腺癌臨床指南解讀,55,8、化療或外放療,沒有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。 外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切