輸尿管結(jié)石課件

1、,輸尿管結(jié)石,交流提綱,01,02,03,輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管結(jié)石的診斷,輸尿管結(jié)石的治療,一、輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個(gè)生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個(gè)生理狹窄。第1個(gè)位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個(gè)狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個(gè)狹窄是尿路結(jié)石容易嵌

2、頓處。依此三個(gè)狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動(dòng)脈處；盆段，自髂動(dòng)脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。,一、輸尿管結(jié)石的分類,2.影像學(xué)分段 為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點(diǎn)，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒

3、于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。 需要強(qiáng)調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。,一、輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管結(jié)石的大小 目前而言對(duì)輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危赃_(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報(bào)道，并參照保守治療、排石

4、治療、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。,二、輸尿管結(jié)石的診斷,輸尿管結(jié)石的診斷方法 影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對(duì)腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B

5、超檢查。,二、輸尿管結(jié)石的診斷,2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時(shí)可加行側(cè)位片或IVU。,二、輸尿管結(jié)石的診斷,3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項(xiàng)檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對(duì)腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。,

6、二、輸尿管結(jié)石的診斷,4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,三、輸尿管結(jié)石的治療,治療原則： 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得

7、滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,輸尿管鏡碎石,輸尿管鏡碎石,1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。 2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x

8、線透視和B超設(shè)備。 4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,輸尿管鏡碎石,操作方法： 患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管，因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為41

9、0cm，最大直徑為F 12F30。在應(yīng)用時(shí)，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號(hào)的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,輸尿管鏡碎石,碎石器械的選擇,氣壓彈道碎石 其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和

10、有較好的性價(jià)比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會(huì)降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會(huì)引起輸尿管或腎盂穿孔，但并

11、無證據(jù)表明會(huì)增加狹窄的發(fā)生率。灌注時(shí)，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,三種常用碎石手段對(duì)比,鈥激光碎石,鈥激光波長2.1m，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，安全性極高。,鈥激光碎石,防止結(jié)石移位的方法,輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中，常見結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂

12、移位。為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。 錐型導(dǎo)絲（Stone cone） 阻石網(wǎng)籃（Ntrap） 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝膠 套石籃（stone retrieval basket） 近端氣囊（Passport Balloon） 真空負(fù)壓吸引裝置 頭高臀低位,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2014版尿石癥診斷治

13、療指南里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。,輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證,輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,輸尿管結(jié)石PNL治療的禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2

14、周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,PNL治療的手術(shù)步驟,逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張

15、積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報(bào)道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,腹腔鏡和開放手術(shù)(1),大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 適應(yīng)證 SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。 直徑

16、大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 禁忌癥 未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 未控制的糖尿病和高血壓。 合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,腹腔鏡和開放手術(shù)(2),手術(shù)途徑的選擇： 腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下

17、段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 合并癥及其處理 尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時(shí)間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時(shí)調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療,妊娠合并輸尿管結(jié)石 妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣

18、結(jié)石，24%30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠1434周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時(shí)考慮對(duì)孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，7080%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約

19、為10%；,輸尿管結(jié)石合并感染（1）,輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約2042。因此，需要重視及時(shí)、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如體溫升高，還應(yīng)同時(shí)行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時(shí)進(jìn)行尿液引流。可先逆行插入輸尿管支架管引流尿液，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實(shí)踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。

20、4.對(duì)于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因?yàn)橛懈腥敬嬖?，去除結(jié)石比較困難。對(duì)于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進(jìn)行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,輸尿管結(jié)石合并感染（2）,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動(dòng)過速、呼吸急促等情況時(shí)，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時(shí)合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時(shí)應(yīng)緊急處理。處理原則：復(fù)蘇、支持治療：擴(kuò)容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到：812mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。積極抗感染治療：留取標(biāo)

21、本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)出來后，即更改為敏感抗生素?？刂坪喜⒁蛩?；進(jìn)行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損,對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時(shí)引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其對(duì)雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同