消化道穿孔護(hù)理查房課件

1、消化道穿孔護(hù)理查房,1,消化道穿孔護(hù)理查房 內(nèi)一病區(qū),消化道穿孔護(hù)理查房,2,上消化道穿孔,一 上消化道定義及解剖 二 上消化道穿孔的定義、原因 三 病歷分析 四 護(hù)理診斷及措施 五 消化道穿孔的臨床表現(xiàn).輔助檢查.鑒別診斷 六 休克的鑒別要點(diǎn),消化道穿孔護(hù)理查房,3,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,消化道穿孔護(hù)理查房,4,上消化道解剖圖,下消化道的定義是什么呢？,消化道穿孔護(hù)理查房,5,消化道穿孔的定義,消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。 消化道穿孔多發(fā)生在胃和十二指腸等上消化道空腸器官,病因多為消化

2、道潰瘍性病變及復(fù)雜性消化道憩室炎癥所至.少數(shù)病人系胃癌導(dǎo)致的穿孔。 急性十二指腸潰瘍穿孔常見(jiàn)于十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)；急性胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側(cè)。,消化道穿孔護(hù)理查房,6,上消化道穿孔圖片,消化道穿孔護(hù)理查房,7,上消化道穿孔的原因,一 有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因） 二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四 服用某些藥物：利血平、激素等,消化道穿孔護(hù)理查房,8,上消化道穿孔,小思考：,為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位,消化道穿孔護(hù)理查房,9,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約

3、2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒(méi)有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,消化道穿孔護(hù)理查房,10,十二指腸穿孔圖片,消化道穿孔護(hù)理查房,11,病史特點(diǎn),一、現(xiàn)病史： 患者一月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，自訴每天腹瀉10余次，每次量不多，偶有大便帶血，量不多，無(wú)畏寒發(fā)熱.惡心.嘔吐.腹脹腹痛,一天前出現(xiàn)腹脹腹痛,較劇,伴惡心.嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱,急診擬“腹痛腹瀉待查”收入我科，無(wú)既往史。查體：神志清，精神軟，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，心率齊，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，腹肌緊張，全腹壓之不適，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次分。主訴上腹部脹痛伴惡心嘔吐，吐

4、出黃色液體。,病例報(bào)告：患者孫亞琴，女 ，84歲，因腹瀉一月余，腹痛、惡心、嘔吐一天于6月26日10：50入院。,消化道穿孔護(hù)理查房,12,病史特點(diǎn),相關(guān)檢查 血常規(guī)：WBC2.3*10-9L，N52.8%，PLT 164* 10- 9L，RBC4.37*10-12L，HGB131個(gè)L。 腹部B超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。 血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能等無(wú)明顯異常。 腹部平片：腹部局部結(jié)腸積氣伴較多腸內(nèi)容物。,消化道穿孔護(hù)理查房,13,個(gè)人史及既往史,既往史,個(gè)人史,患者出生于浙江余姚，文盲，否認(rèn)吸煙嗜酒史,患者否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，平時(shí)一般

5、健康情況可。,消化道穿孔護(hù)理查房,14,診斷及處理,處理意見(jiàn)：禁食、胃腸減壓、吸氧、心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，靜脈補(bǔ)液制酸抗感染支持治療。曲馬多針肌注對(duì)癥治療 。 請(qǐng)肛腸科會(huì)診，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。會(huì)診意見(jiàn)：暫無(wú)手術(shù)指征，建議腹部CT檢查后再聯(lián)系,目前診斷：急性腸梗阻,消化道穿孔護(hù)理查房,15,疾病演變,當(dāng)日夜間11：00患者腹脹腹痛明顯，呼吸急促，30次分，血壓下降8957mmHg，心率加快，104次分，經(jīng)解痙靈肌注止痛無(wú)效。 經(jīng)肛腸科急會(huì)診，予清潔灌腸后大便未解?？紤]感染性休克，予增加可樂(lè)必妥抗感染，靜脈補(bǔ)液抗休克支持治療。,消化道穿孔護(hù)理查房,16,疾病演變,次日晨查房，患者神志清，精神差

6、，呼吸急促，血壓仍低，皮膚濕冷，腹稍隆，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛（+），腸鳴音0次分.仍訴腹脹腹痛，情緒焦慮。 急診全腹CT：1左側(cè)隔下少許游離氣體，提示穿孔可能，2腹部腸管擴(kuò)展、積氣，考慮腸梗阻。即請(qǐng)肛腸外科會(huì)診，病重告家屬、改為一級(jí)護(hù)理。 會(huì)診意見(jiàn)：診斷腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手術(shù)指征，但風(fēng)險(xiǎn)大。告家屬待決定。加強(qiáng)觀察，對(duì)癥支持治療。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。,消化道穿孔護(hù)理查房,17,主要護(hù)理診斷,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。 3.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適

7、度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.并發(fā)癥-感染性休克：與腹腔內(nèi)殘余膿腫及消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。,消化道穿孔護(hù)理查房,18,（一）緩解疼痛 1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：取舒適臥位。休克時(shí)取休克臥位,無(wú)休克時(shí)一般取半臥位. 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。,護(hù)理措施,消化道穿孔護(hù)理查房,19,（二）維持體液平衡 1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察神志、體溫、血壓、脈搏、呼吸、四肢循環(huán)、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。觀察腹部體征。 2.靜脈輸

8、液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察藥效及不良反應(yīng)。休克病人建立兩條以上靜脈通路快速補(bǔ)液.,消化道穿孔護(hù)理查房,20,（三）心理護(hù)理 理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答病人的各種疑問(wèn)。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。,消化道穿孔護(hù)理查房,21,（四）舒適度的改變 1 予舒適體位及環(huán)境， 2 指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,消化道穿孔護(hù)理查房,22,（五）并發(fā)癥的防治 1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 2.保持胃腸減壓通暢：妥善固定

9、，及時(shí)更換。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,消化道穿孔護(hù)理查房,23,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人疼痛癥狀緩解至消失。 2.病人的體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.病人舒適度得到改善 5.并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)處理。,消化道穿孔護(hù)理查房,24,消化道穿孔臨床表現(xiàn),多有長(zhǎng)期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心

10、、嘔吐。如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)發(fā)熱，心跳加快，血壓下降，白細(xì)胞增高等全身感染中毒癥狀。 查體：全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直?？捎懈螡嵋艚绮磺宄蛳?，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。,消化道穿孔護(hù)理查房,25,消化道穿孔的輔助檢查,1.腹部X線平片：一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。由于胃和十二指腸內(nèi)含氣較多,依靠立位X線腹部平片發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體能對(duì)大多數(shù)病歷進(jìn)行診斷發(fā)生在下消化道(包括空腸.回腸.闌尾.結(jié)腸及直腸)的穿孔,由于進(jìn)入腹腔內(nèi)的氣體少或無(wú), X線腹部平片多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),故診斷困難. 2.診斷性腹腔穿刺：必要時(shí)采用，可抽出含胃內(nèi)容物的消化

11、液。,消化道穿孔護(hù)理查房,26,消化道穿孔的治療原則,1.非手術(shù)治療 病情較輕，腹膜炎體征趨于局限者，或全身?xiàng)l件差，難以耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療。 持續(xù)胃腸減壓；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持；靜脈應(yīng)用抑酸劑；全身應(yīng)用廣譜抗生素；嚴(yán)密觀察病情變化。2.手術(shù)治療 （1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。 （2）根治性手術(shù)：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無(wú)重要臟器并存疾病者。主要術(shù)式有胃大部切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。,消化道穿

12、孔護(hù)理查房,27,小討論：,急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎與消化道穿孔的鑒別,消化道穿孔護(hù)理查房,28,消化道穿孔的鑒別,1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超多可明確 3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。,消化道穿孔護(hù)理查房,29,小討論：,感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別,消化道穿孔護(hù)理查房,30,休克的鑒別,感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、有明確感染灶； 2、有全身炎癥反應(yīng)存在； 3、收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥維持； 4、伴有器官組織的低灌注； 5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。,消化道穿孔護(hù)理查房,31,休克的鑒別,1.低血容量性休克：多因大量出血（內(nèi)出血或外出血），失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）、失血漿（如大面積燒傷等）等使血容量突然減少所致。 2.心源性休克：心臟泵血功能低下所致，常繼