急性腎損傷課件

1、重癥急性腎損傷,急性腎損傷,目錄,AKI的定義 ICU中AKI 的流行病學 ICU中AKI 的常見病因 膿毒血癥相關(guān)的AKI 藥物相關(guān)的AKI、對比劑相關(guān)AKI 腹腔高壓相關(guān)的AKI 其他的AKI AKI的預防及治療,急性腎損傷,AKI綜合征： 腎功能突然減退 或少尿、無尿 增加患者短期或長期的病死率 進展為慢性腎臟?。–KD,2013腎臟病日防治急性腎損傷,全球發(fā)病率,加強認識,急性腎損傷,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時內(nèi)Scr升高超過26.5mol/L(0.3mg/dl)； Scr升高超過基線1.5倍確認或推測7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時以上。

2、單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因,采用KDIGO推薦的定義和分期標準,Guideline：AKI的定義與分期,2012年KDIGO AKI 指南,急性腎損傷,AKI的RIFLE診斷標準,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative） 工作組制定 按急性腎損傷的程度分層進行分類 危險（Risk） 損傷（Injury） 衰竭（Failure） 腎功能喪失（Loss of kidney function） 終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease,Bellomo R, et al. Crit Car

3、e, 2004；8：R204,急性腎損傷,AKI的RIFLE分類標準,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,急性腎損傷,修訂的RIFLE標準AKIN（2007,有資料報告，既便很?。?.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也會影響預后 為了增加診斷敏感性，Acute Kidney Injury Network 對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標準,Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,急性腎損傷,RIFLE 294:813818,急性腎損傷,膿毒血癥相關(guān)的AKI,膿毒血癥相關(guān)AKI定義：由膿毒血癥引起急性腎

4、損傷，而不存在引起腎損傷的其他原因。 膿毒血癥相關(guān)AKI在ICU較常見。 Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159 169,急性腎損傷,在ICU中，約50%的AKI是由膿毒血癥引起的 1 研究證實膿毒血癥引起的AKI增加了患者的病死率2,急性腎損傷,AKI發(fā)生率與膿毒血癥嚴重程度明顯相關(guān) 膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率19% 嚴重膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率23% 膿毒血癥休克并發(fā)AKI發(fā)生率51%-64,急性腎損傷,研究發(fā)現(xiàn)，在心血管術(shù)后，有AKI的患者與沒有并發(fā)AKI的患者比較，并發(fā)AK

5、I的患者感染發(fā)生的比例明顯增高。 研究發(fā)現(xiàn)，有AKI并需腎臟替代治療的患者發(fā)生血 源性感染的比例明顯增高,急性腎損傷,膿毒血癥相關(guān)AKI的臨床特征,疾病嚴重度評分較高 其他器官功能不全的發(fā)生率較高 需要機械通氣比例高 血流動力學不穩(wěn)定（需要應用血管活性藥）的比例高 生命體征往往有明顯變化 炎癥因子顯著增高 血生化指標顯著異常 死亡率較高，住ICU和住院時間長,急性腎損傷,藥物相關(guān)的AKI,急性腎損傷,藥物相關(guān)的AKI,急性腎損傷,預防藥物引起的AKI,治療前評估腎功能 老年人 腎功能不全 容量不足 使用腎毒性的藥物，尤其是多藥聯(lián)合使用 膿毒血癥,急性腎損傷,盡可能的使用等效但沒有腎毒性的藥物

6、校正腎毒性的危險因素 根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量 避免腎毒性藥物聯(lián)合使用 和臨床藥師建立協(xié)作系統(tǒng),急性腎損傷,對比劑腎?。–ontrast-Induced Nephropathy ,CIN）的定義,在沒有其它原因的情況下，對比劑給藥后新發(fā)生腎功能不全或腎功能不全加重,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press,與基線 Scr的變化相比升高25% 或絕對值 0.5 mg/dL ( 44.2 mol/L,使用對比劑后2448小時發(fā)生，35天后血清肌酐達峰值，大多數(shù)病例710天恢復正常,急性腎損傷

7、,對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機理,多種因素共同作用的結(jié)果 -腎髓質(zhì)缺血、缺氧是最主要的因素 -對比劑對腎小管的直接毒性作用,Am J of Therapeutics 2003;10:137-147,急性腎損傷,對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機理,急性腎損傷,對比劑腎病(CIN)的危險因素,可能的低危因素 年齡 吸煙 高膽固醇血癥 非激素類抗炎藥,中危因素 充血性心力衰竭 脫水 高血壓 組織缺氧 對比劑劑量過大 短時間內(nèi)重復做對比劑增強掃描 大動脈、心臟或腎臟檢查,Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304,急性腎損傷,高齡（年齡75歲 潛在的腎臟疾病 血管內(nèi)有

8、效血容量減少（充血性心力衰竭、 肝硬化、腎病綜合征等） 腎毒性藥物（環(huán)胞霉素A、氨基苷類、兩性霉 素、順氯氨鉑、非甾體類抗炎藥） 多發(fā)骨髓瘤、低血壓、高血壓、貧血、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,CIN患者相關(guān)危險因素,急性腎損傷,eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4,對比劑腎病(CIN)的危險因素,急性腎損傷,對比劑種類,對比劑腎病(CIN)的對比劑相關(guān)因素,急性腎損傷,1870,2130,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,HOCM

9、, 高滲對比劑; LOCM, 低滲對比劑; IOCM, 等滲對比劑,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達人體血液的兩倍，其化學成分仍會對組織產(chǎn)生毒性作用。 等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相同，常用于高危患者的PCI治療,對比劑的滲透壓,急性腎損傷,對CIN的發(fā)生產(chǎn)生重要影響的主要是對比劑的黏度，而不是滲透壓,急性腎損傷,德國Pontus Persson教授的研究結(jié)果,血管灌注：對比劑進入腎小血管，使血液變得黏稠，血液流動速度減慢，氧供明顯減少，造成局部組織缺氧。 腎小球濾過：對比劑經(jīng)腎小球濾過進入腎

10、小管，腎小管內(nèi)的水分99被重新吸收，腎小管里的對比劑變得特別黏稠，而腎實質(zhì)內(nèi)與血液中的滲透壓是不一樣的，易形成栓子堵住腎小管，造成腎小管進一步損傷,急性腎損傷,中國專家對比劑腎病共識,1.在有急性腎衰竭危險的患者中，對比劑腎?。–IN）是對比劑應用后常見、嚴重的并發(fā)癥。 2.慢性腎臟疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病時），CIN的危險性明顯增加。 3.在不知道血清肌酐或估算的腎小球濾過率的情況下，應進行調(diào)查以識別CIN高危的患者,急性腎損傷,腎小球濾過率是評價腎功能的良好指標,Cockcroft & Gault (C&G)估計肌酐清除率的公式 (mL/min,MDRD估計 GFR (mL/

11、min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年齡-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人,140-年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (mg/dL,x 0.85 (如果是女性,K/DOQI 關(guān)于慢性腎臟病評估、分期和危險因素分層的臨床實踐指南,急性腎損傷,4.急診手術(shù)時，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血清肌酐或eGFR的情況下進行。 5.同一患者如果有多種CIN的危險因素，或高危的臨床情況，在應用造影劑后，CIN的危險性極度升高(50%)，患者較易發(fā)生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（15,中國專家對比劑腎病共識,急性

12、腎損傷,中國專家對比劑腎病共識,6.在CIN高危的患者中，動脈內(nèi)給予造影劑時離子型高滲造影劑導致CIN的危險性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對于慢性腎臟疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，動脈內(nèi)給予非離子型、等滲造影劑導致 CIN的危險性最低,急性腎損傷,中國專家對比劑腎病共識,7.在有CIN危險的患者中，大量造影劑(100 mL)會導致較高比率的CIN；而在極高?；颊咧?，少量的碘造影劑(30mL)就能導致CIN和急性腎功能不全，從而需要透析治療，提示CIN發(fā)生沒有閾值效應,急性腎損傷,限量,研究顯示: 重復注射（100-140ml) CIN發(fā)生率高 eGFR很低 (30 mL/min)的患

13、者中，30 mL對比劑可以導致ESRD和透析,最大推薦對比劑用量 (MRCD) MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL,急性腎損傷,8.動脈內(nèi)給予碘造影劑似乎要比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險。 9.手術(shù)前312小時以及手術(shù)后624小時以1.0-1.5mL/kg/h的速度靜脈內(nèi)給予等張的晶體液進行充分擴容能夠降低有CIN危險的患者患CIN的幾率。有關(guān)比較口服補液與靜脈擴容預防CIN的資料有限,中國專家對比劑腎病共識,急性腎損傷,中國專家對比劑腎病共識,10.目前沒有任何輔助藥物或機械治療證明可有效降低CIN的危險。預防性血液透析作為降低CIN危險的有效措施未被認可

14、,急性腎損傷,CIN是一種常見的急性腎功能不全的原因，將會增加死亡率，伴隨醫(yī)療費用的增加。 具有易患因素的患者發(fā)病率更高。 注射對比劑前、后均需要采取措施仔細地管理患者。如，推薦在術(shù)前（12小時）進行水化。停用腎毒性藥物（ NSAIDS ，抗生素等）等等。 盡量減少對比劑的用量。 盡量使用非離子型的低滲或者等滲對比劑,急性腎損傷,預防CIN的八字方針,分層：估算GFR 水化：擴容利尿 限量：壹佰以內(nèi) 等滲：威視派克,急性腎損傷,腹腔高壓相關(guān)的AKI,腎臟是腹內(nèi)壓增高時最早累及的器官 少尿是腹內(nèi)壓增高時最早出現(xiàn)的癥狀 引起AKI的腹內(nèi)壓的閾值要低于引起其他器官功能損傷的閾值。 腹內(nèi)壓大于15mm

15、Hg 可導致 少尿 腹內(nèi)壓高于30mmHg 可導致 無尿,急性腎損傷,腹內(nèi)壓增高引起AKI的病理生理機制 腎前性（低灌注） 腎性（急性腎小管壞死） 腎后梗阻性（尿路梗阻,急性腎損傷,腹內(nèi)壓增高引起的AKI預防 改善腹壁順應性（鎮(zhèn)靜，止痛，解開腹部繃帶，頭部抬高30度） 胃腸減壓（胃管），腸蠕動差停止腸內(nèi)營養(yǎng) 引流腹腔積液 避免液體過負荷 必要時使用升壓藥維持APP60mmHg 必要時使用機械通氣避免低氧血癥 外科減壓,Gagangeet Sandhu, MD, Pavan Mankal, MD, Isha Gupta, MD etc， Pathophysiology and Managemen

16、t of Acute Kidney Injury in the Setting of Abdominal Compartment Syndrome. American Journal of Therapeutics (2012,急性腎損傷,目錄,AKI的定義 ICU中AKI 的流行病學 ICU中AKI 的常見病因 膿毒血癥相關(guān)的AKI 藥物相關(guān)的AKI、對比劑相關(guān)AKI 腹腔高壓相關(guān)的AKI 其他的AKI AKI的預防及治療,急性腎損傷,AKI的預防及治療,造影劑相關(guān)AKI,在造影前仔細評估患者容量狀態(tài)，臨床情況許可給予輸注生理鹽水或等張?zhí)妓釟溻c擴容，對高危病人在注射造影劑后48-72小時復查

17、腎功能(1A ) 。 橫紋肌溶解患者予生理鹽水或碳酸氫鈉擴容 ，給予生理鹽水10-15ml/kg/hr輸注，保持尿量大于100ml/hr，謹慎輸注碳酸氫鈉保持尿液PH6.51(1B) Clinical practice guidelines Acute kidney injury UK Renal Association 5th Edition,2011,急性腎損傷,AKI和AKI高風險患者總的管理原則,KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則,1，KDIGO AKI指南,急性腎損傷,AKI其它治療原則-能量與蛋白質(zhì),危重病人的胰島素治療目標為：血糖：6.11-8.27 mmol/l AKI任何分期的總能量攝入：20-30 kcal/kg/d 不要為了避免或延遲開始RRT而限制蛋白攝入 建議： 非高分解、不需透析的AKI病人攝入蛋白質(zhì):0.8-1.0g/kg/d 發(fā)生AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持續(xù)腎臟替代治療）及高分解狀態(tài)的病人最高達到1.7 g/kg/d 優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng),1，KDIGO AKI指南,急性腎損傷,AKI其它治療原則-擴容與利尿,存在AKI風險或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時，建議使用等張晶