醫(yī)院獲得性肺炎課件

1、醫(yī)院獲得性肺炎,HAP指南的學(xué)習(xí),臨床藥學(xué)室 龔 菁,醫(yī)院獲得性肺炎,目 錄,HAP的定義 HAP的定義 HAP的診斷 HAP重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) HAP的抗感染治療 HAP的其他藥物治療 HAP的預(yù)防措施,醫(yī)院獲得性肺炎,定 義,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) ： 入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺部炎癥 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) ： 人工氣道和機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥 醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎 (HCAP) ： 發(fā)生在以下條件下的肺炎： 感染前的90天內(nèi)急病住院2天 住在養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中 感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護(hù)理 在醫(yī)院或門(mén)診定期接受血液透析,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（HAP的

2、危險(xiǎn)因素,宿主因素： 年老（70歲以上）。 患有肺部基礎(chǔ)疾病，如COPD、支擴(kuò)、陳舊肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化，以及近期呼吸道感染。 患有其他疾病，如惡性腫瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、腎功能不全，慢性肝臟疾患，以及脾切除術(shù)后。 存在誤吸或易致誤吸的因素，例如平臥位、昏迷。 長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙。 精神狀態(tài)異常,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的危險(xiǎn)因素,醫(yī)源性因素： 長(zhǎng)期住院，特別是久住ICU。 長(zhǎng)期留置鼻胃管。 頭頸部或胸腹手術(shù)。 先期抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療。 使用制酸劑。 醫(yī)務(wù)人員的手或呼吸治療設(shè)備污染,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（VAP的危險(xiǎn)因素,除了上述HAP的危險(xiǎn)因素，

3、以下危險(xiǎn)因素與VAP相關(guān)： 大量使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，對(duì)咳嗽反射過(guò)度抑制； 呼吸支持設(shè)備使用不當(dāng)，例如： 氣管插管氣囊壓力不足，或未實(shí)施聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引； 呼吸機(jī)管路污染，呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者側(cè)（護(hù)理操作失誤,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（HCAP的危險(xiǎn)因素,發(fā)病前90天內(nèi)有2天或以上的住院史； 長(zhǎng)期居住于養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭使用靜脈輸液（包括給予抗生素）； 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)； 發(fā)病前30天內(nèi)接受透析治療； 在家庭內(nèi)實(shí)施創(chuàng)傷性救治或傷口護(hù)理； 家庭成員存在耐多藥病原體感染； 免疫缺陷或接受免疫抑制治療,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（癥 狀,發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不

4、伴有寒戰(zhàn)。 免疫抑制和高齡患者可能無(wú)體溫升高。 新發(fā)的咳嗽，咳痰，痰量增加或出現(xiàn)膿痰,醫(yī)院獲得性肺炎,癥 狀,原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變。 接受機(jī)械通氣者可表現(xiàn)為膿性呼吸道分泌物、發(fā)紺加重、需要增加吸氧濃度、氣道阻力上升、人機(jī)不協(xié)調(diào)。 其他：全身癥狀包括疲勞、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、腹痛等,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（體檢,體溫升高 ：通常38，可見(jiàn)熱病容。 呼吸道癥狀：呼吸頻率加快，常20次/分，呼吸頻率30次/分提示病情嚴(yán)重。（少數(shù)患者伴有紫紺） 血壓：收縮壓100次/分,醫(yī)院獲得性肺炎,體 檢,肺部體征：可見(jiàn)患側(cè)呼吸幅度減弱、叩濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和濕啰音。（少數(shù)患者可有

5、胸膜摩擦音或呼吸音減弱） 意識(shí)狀態(tài)：大約一半老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄。（出現(xiàn)意識(shí)障礙提示病情嚴(yán)重,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（胸部X線(xiàn)檢查,新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。 病變累及單肺2肺葉或雙肺、出現(xiàn)空洞、病情迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴(yán)重。 粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水，以及少數(shù)VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X線(xiàn)檢查結(jié)果可陰性,醫(yī)院獲得性肺炎,診 斷（實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/L，中性粒細(xì)胞增高，伴或不伴核左移。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血紅蛋白90 g/L、紅細(xì)胞壓積30%、血

6、小板減少提示病情嚴(yán)重。 尿常規(guī)、便常規(guī),醫(yī)院獲得性肺炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：血?dú)夥治觯?、腎功能，血清電解質(zhì)，血糖，血沉，C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體等相關(guān)檢查，以確定病情嚴(yán)重程度及其他同時(shí)存在的疾病。（血?dú)夥治鲲@示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代謝性酸中毒或凝血試驗(yàn)指標(biāo)異常提示病情嚴(yán)重） 痰標(biāo)本涂片,醫(yī)院獲得性肺炎,臨床肺部感染評(píng)分（CPIS,可提高HAP和VAP診斷的敏感性和特異性。 CPIS評(píng)分6分者，HAP/VAP的可能性較大,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下3項(xiàng)條件即可診斷HAP： （1） 2次胸片檢查（對(duì)無(wú)心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水

7、腫或COPD的患者，可行1次胸片檢查）。 結(jié)果符合以下1項(xiàng)： 新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤(rùn)陰影； 肺實(shí)變； 空洞形成。,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),2）符合以下1項(xiàng)： 發(fā)熱（體溫38），且無(wú)其他明確原因。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或4109/L。 70歲的老年人沒(méi)有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3）符合以下2項(xiàng)： 新出現(xiàn)膿痰，或者痰的性狀發(fā)生改變，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰的次數(shù)增多。 新出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重； 存在肺部啰音或支氣管呼吸音； 氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需

8、要機(jī)械通氣支持,醫(yī)院獲得性肺炎,VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),患者接受建立人工氣道和機(jī)械通氣48小時(shí)后并發(fā)的肺部感染，符合上述HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 因原有CAP、HAP的病情加重而需要接受氣管內(nèi)插管的患者雖然不屬于VAP范疇，但是治療方案應(yīng)該與VAP相同,醫(yī)院獲得性肺炎,重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)）： 意識(shí)障礙； 感染性休克； 腎功能損害：4小時(shí)尿量少于80 mL，原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高； 氧合指數(shù)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋?zhuān)?X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)上肺部浸潤(rùn)影在48小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大50%以上,醫(yī)院獲

9、得性肺炎,重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)（符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)）： 體溫39C或36C； 周?chē)准?xì)胞11109/L，或桿狀核粒細(xì)胞0.5109/L； X線(xiàn)胸片證實(shí)上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)； 低血壓：90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能損害，并可排除基礎(chǔ)肝病和藥物性肝損害。 （所用VAP都視為重癥HAP,醫(yī)院獲得性肺炎,重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),危重患者：存在如下情況者需收入ICU治療： 出現(xiàn)呼衰：需要機(jī)械通氣，或需給予高濃度氧氣才能維持SaO290%； 影像學(xué)檢查顯示病變進(jìn)展快，多葉受累或單葉病變伴空洞形成； 出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)⊙Y伴低血壓和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收縮劑4小時(shí)；尿量20

10、 mL/小時(shí)，或4小時(shí)尿量80 mL（除非存在可導(dǎo)致尿量異常的其他原因）；急性腎衰需透析治療,醫(yī)院獲得性肺炎,常見(jiàn)病原體的易感因素,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的非藥物治療,患者教育 氧療及其他呼吸支持（PaO28 kPa或SaO292%。） 補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)支持 體位痰液引流,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP針對(duì)性抗感染治療,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP針對(duì)性抗感染治療,醫(yī)院獲得性肺炎,HAP針對(duì)性抗感染治療,醫(yī)院獲得性肺炎,其他藥物治療,解熱鎮(zhèn)痛藥 注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對(duì)病情和治療效果的觀察。 止咳祛痰藥 劇烈咳嗽、無(wú)痰或少痰，而嚴(yán)重影響休息者可暫時(shí)性采用止咳藥物，通常

11、避免使用止咳藥物，尤其對(duì)老年和重癥患者。 支氣管解痙藥 常用的藥物：2受體激動(dòng)劑（特別適用于伴有哮喘、COPD的患者）、抗膽堿藥物、甲基黃嘌呤（茶堿）類(lèi)藥物。 糖皮質(zhì)激素 僅用于嚴(yán)重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。 能夠停用血管活性藥物時(shí)即停用。 霧化、濕化治療,醫(yī)院獲得性肺炎,其他藥物治療,糖皮質(zhì)激素 僅用于嚴(yán)重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。 能夠停用血管活性藥物時(shí)即停用。 霧化、濕化治療 常用霧化吸入藥物： 支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥； 黏稠分泌物溶解劑：-糜蛋白酶、4-5%碳酸氫鈉； 糖皮質(zhì)激素：如地塞米松、布地奈德。 抗菌藥物：青霉素

12、類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、多黏菌素,醫(yī)院獲得性肺炎,預(yù)防措施,基本預(yù)防措施 重視改善環(huán)境，清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的管理，消毒與隔離。 改善患者的護(hù)理，預(yù)防醫(yī)源性呼吸道感染。加強(qiáng)患者的肺部護(hù)理，如拍背、體位引流、幫助患者咳嗽、排痰。 避免濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)咳藥。 注意保持患者處于半坐位（30-45），預(yù)防誤吸和肺低通氣,醫(yī)院獲得性肺炎,預(yù)防措施,基本預(yù)防措施 醫(yī)護(hù)人員、探視者都應(yīng)按規(guī)定洗手和使用酒精擦手液，以預(yù)防交叉感染。 減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間。 鼓勵(lì)衛(wèi)生保健人員和患者接種流感疫苗；老年人和有危險(xiǎn)因素的患者接種肺炎疫苗,醫(yī)院獲得性肺炎,預(yù)防措施,預(yù)防VAP的措施 盡

13、可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，加快脫機(jī)能減少VAP的發(fā)生。 正確使用合格的呼吸機(jī)及其相關(guān)用品。 保持氣管插管氣囊壓力20 cm H2O。 注意預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者側(cè)。 當(dāng)呼吸管路分離時(shí)，衛(wèi)生保健人員要有面部防護(hù)， 尤其是治療患有高度傳染性疾病的患者時(shí)。 建議使用熱加濕交換器，以減少VAP,醫(yī)院獲得性肺炎,預(yù)防措施,對(duì)于高傳染性疾病、且需要機(jī)械通氣的患者，要使用呼氣濾過(guò)器。 對(duì)呼吸治療器械、設(shè)備和接觸呼吸道黏膜的物品嚴(yán)格消毒、滅菌。 如機(jī)械通氣超過(guò)72小時(shí)，建立聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引可預(yù)防早發(fā)VAP。 限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的發(fā)生,醫(yī)院獲得性肺炎,預(yù)防措施,胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)，還可使小腸黏膜絨毛萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌移位，對(duì)于危重患者應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，早期（插管后1天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比晚期（插管后5天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高。 研究發(fā)現(xiàn)，與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，幽門(mén)后腸營(yíng)養(yǎng)可