鼻衄概述.ppt

1、鼻衄,上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 滕磊,中醫(yī)耳鼻咽喉科學系列課件,內(nèi)容提要,掌握：鼻衄的急癥處理原則、各型鼻衄證候特點； 熟悉：鼻衄病因及其分類 ； 了解：鼻衄的預(yù)防、護理要點,一.概述,鼻衄的概念,鼻衄，即鼻出血； 鼻衄是指因熱傷血絡(luò)或臟腑虛損，氣不攝血所致的以鼻出血為主要特征的病證。鼻出血是多種疾病的常見癥狀之一。它可由鼻部損傷而引起，也可因臟腑功能失調(diào)而致。本節(jié)重點討論后者所引起的鼻衄,臨床特點,3.病機：熱傷血絡(luò)或臟腑功能失調(diào),2.特征：各種形式的鼻腔出血,1.部位：鼻腔,4.性質(zhì)：出血是一種癥狀,鼻出血的特征,鼻出血的表現(xiàn)呈多樣化。 單雙側(cè)：大多數(shù)患者為單側(cè)出血，少數(shù)是雙側(cè)出血； 時

2、間：間歇性/持續(xù)性出血。 出血量：涕中帶血/大量出血而致休克甚至死亡 好發(fā)部位：易出血區(qū)（兒童和青少年）。40歲以上的患者鼻腔后部出血顯著增多，可能與動脈硬化、高血壓發(fā)生率增高有關(guān),釋名,鼻衄，也稱為“衄”。 衄，即鼻出血。 醫(yī)方考卷之三血證門：“口出血曰吐，鼻出血曰衄,始載書籍,歷代文獻,主要觀點,別稱,黃帝內(nèi)經(jīng),隋代，巢元方諸病源候論首先明確了鼻衄的概念，謂：“衄者，鼻出血也,在鼻衄的病因病機和診療各方面都有長足的發(fā)展,傷寒鼻衄、時氣鼻衄、溫病鼻衄、 虛勞鼻衄、經(jīng)行鼻衄、紅汗,歷史沿革,預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,如能及時止血，爾后針對病因進行全身調(diào)理，預(yù)后良好,反復(fù)出血或出血量多者可致貧血，甚則可危及生

3、命,西醫(yī)學的鼻出血可參考本病辨證施治,西醫(yī)診治參考,二.病因病機,鼻腔的血供,蝶腭A 頸外A 上頜A 眶下A 頸總A 腭大A 頸內(nèi)A 眼A 篩前A 篩后A 鼻后外側(cè)A 鼻腭A 鼻后內(nèi)側(cè)A,鼻衄的解剖學基礎(chǔ),鼻腔易出血區(qū),利氏區(qū)（Littles area）動脈叢： 篩前動脈 篩后動脈 鼻腭動脈 上唇動脈 腭大動脈,篩前動脈,篩后動脈,利特爾區(qū),上唇動脈,腭大動脈,鼻腭動脈,利特爾區(qū),利特爾區(qū)（Little area）：在鼻中隔最 前下部，篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈、腭大動脈、鼻腭動脈在粘膜下層交互吻合，形成動脈叢，稱為利特爾動脈叢，是鼻出血的好發(fā)部位，該區(qū)稱為利特爾區(qū)（Little area）

4、，臨床稱之為易出血區(qū),吳氏鼻-鼻咽靜脈叢：下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴張的鼻后側(cè)靜脈叢，是老年人后部鼻出血的主要來源,另一個好出血區(qū),鼻出血好發(fā)部位總結(jié),兒童青少年利氏區(qū)（Little, s area） 40歲以上吳氏鼻-鼻咽靜脈叢（Woodruffs naso-nasopharygeal venous plexus,病因病機總括,鼻衄的發(fā)生，總由臟腑功能失調(diào)，血不循經(jīng)所致。 實證者，因火熱氣逆，迫血妄行而致。虛證者，因陰虛火旺或氣不攝血而致,病因病機圖示,外感風熱燥邪肺失清肅邪熱上犯鼻竅熱傷陽絡(luò)，迫血妄行 胃熱熾盛循經(jīng)上炎損傷陽絡(luò)，迫血妄行 肝郁化火肝火上逆血隨火動灼傷鼻竅脈絡(luò) 溫熱邪毒

5、逆?zhèn)餍陌蛐幕鹂菏⑷胗跔I血，迫血妄行 素體陰虛或勞損過度肝腎陰虛虛火上炎損傷肺竅陽絡(luò) 久病、憂思、勞倦、飲食損傷脾胃脾虛統(tǒng)攝無權(quán)氣不攝血,實,虛,鼻 衄,西醫(yī)病因病機概要,局部病因 全身病因,病因(局部,外傷（顱底損傷可致嚴重鼻出血） -炎癥 -先天性畸形 -異物 -腫瘤,病因(全身,1）急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲?，出血熱，瘧疾，傷寒等。由于高熱患者體溫過高及血管神經(jīng)功能障礙，以致毛細血管破裂出血。 （2）心血管疾?。焊哐獕?，血管硬化和充血性心力衰竭等。因一過性動脈壓升高而發(fā)生鼻出血。 （3）血液?。耗獧C制異常的疾病，如血友病、白血病等。血小板量或質(zhì)異常的疾病，如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血

6、等。 （4）營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：維生素C、K、P或鈣缺乏，可致毛細血管壁脆性和通透性增加。此外維生素K與凝血酶原形成有關(guān)，缺乏時凝血酶原時間延長，易發(fā)生鼻出血,5）肝、腎等慢性疾病和風濕熱等：肝功能損害致凝血障礙；尿毒癥時由于腎功能不全致體內(nèi)毒素積聚，抑制骨髓造血功能和減少了腸道對生血素和鎂的吸收，易致小血管損傷；風濕熱患兒的鼻出血系由高熱及鼻粘膜血管脆性增加所致。 （6）中毒：磷、汞、砷、苯等化學物質(zhì)可破壞造血系統(tǒng)功能，凝血機制紊亂，血管壁易受損傷；長期服用水楊酸類藥物可致凝血酶原減少易致鼻出血。 （7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥：常有家族史，多見于兒童，是一種常染色體顯性遺傳累及小血管壁

7、的全身性疾病。 （8）內(nèi)分泌失調(diào)：主要見于女性，青春發(fā)育期和月經(jīng)期可發(fā)生鼻出血和先兆性鼻出血，經(jīng)絕期或妊娠的最后3個月亦可發(fā)生鼻出血，系毛細血管脆性增加之故,三.診斷要點,鼻衄診斷要點,病史：注意詢問有無鼻部外傷、腫瘤或全身各系統(tǒng)疾病等病史，有無其他誘發(fā)因素。 臨床癥狀：鼻中出血。 檢查：首先應(yīng)找出血點，然后再找出血原因,鼻出血量的估計,根據(jù)每次出血情況及發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況及實驗室檢查來綜合判斷出血量。 能自行走動，無頭昏、口渴、乏力、面色蒼白、自汗等，失血量一般小于500ml。 失血量達500ml時，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀； 失血量達5001000ml時可出

8、現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速而無力； 若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4,四.鑒別診斷,鑒別診斷,咯血：為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病導致的肺淤血等?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。 嘔血：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當大量嘔血時，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征，可予以鑒別,五.辨證論治,辨證綱要,首辨陰陽，再辨臟腑,一）辨陰陽,陽證：患者多形體壯實，聲高氣粗，或有發(fā)熱、口渴、尿黃、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)等。 陰證：患者多體弱氣怯，或手足冷、氣息微、脈沉細欲絕

9、等,二）辨臟腑,實熱之證：肺熱、胃熱、肝火、心火皆實熱之證，當隨各臟腑之證而有不同表現(xiàn)。 虛證：肝腎陰虛或脾不統(tǒng)血，亦隨臟腑有不同表現(xiàn),辨證施治,一）辨證分型,1.風熱犯肺，灼傷鼻竅 2.胃熱熾盛，迫血妄行 3.肝火上逆，蒸迫鼻竅 4.心火亢盛，迫血妄行 5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò) 6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外,衄血，色鮮紅，出血量不多，點滴而下 邪熱灼傷鼻竅脈絡(luò),二）證候特點,1.風熱犯肺，灼傷鼻竅,鼻腔干燥、灼熱感 邪熱犯肺，耗傷肺津,鼻塞、咳嗽痰少、口干身熱、溲黃便結(jié)、舌質(zhì)紅、苔薄白而干、脈數(shù) 肺經(jīng)風熱之證,2.胃熱熾盛，迫血妄行,口臭、齒齦紅腫、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃厚而干、脈洪數(shù)或滑數(shù) 胃熱熾

10、盛之象,鼻黏膜干燥、口渴引飲 熱盛傷津,鼻衄，出血量多、色鮮紅或深紅 胃熱熾盛，火熱內(nèi)燔，迫血外溢,鼻衄暴發(fā)、量多色深紅 肝火上逆，火邪迫血妄行,3.肝火上逆，蒸迫鼻竅,舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù) 肝火上逆之象,頭痛頭暈、耳鳴、口苦咽干、面紅目赤，故胸脅苦滿、煩躁易怒 肝火炎上，肝氣不舒,鼻干焮熱而鼻衄，伴面赤、口舌生瘡 心主血，心火上炎,4.心火亢盛，迫血妄行,舌尖紅、苔黃、脈數(shù) 心火上炎之征,心煩失眠 火擾心神,鼻衄，時作時止 肝腎陰虛，虛火上炎，傷及血絡(luò),5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò),頭暈眼花，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù) 肝腎陰虛，虛火上炎之象,血色淡紅，衄量不多 精血不足,鼻衄滲滲而出，

11、血色淡紅 脾虛氣弱，氣不攝血，且生化乏源,6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外,面色無華、少氣懶言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脈緩弱 脾虛氣弱之象,鼻黏膜色淡 脾虛血少,三）治療原則,原則：“急者治其標，緩者治其本” 應(yīng)先用外治法止血，再辨證求因，配合內(nèi)治法。 若因出血量大而出現(xiàn)氣虛血脫者，應(yīng)及時搶救處理,無論何種原因引起的鼻衄，總因鼻中出血而使營血耗傷，故出血量多者，每見血虛之象，如面色蒼白、心悸、神疲、脈細等，臨證除按以上辨證用藥外，可配合和營養(yǎng)血之法，適當加入黃精、何首烏、桑椹子、生熟地等養(yǎng)血之品。 若因鼻衄量大勢猛，出血過多而致氣隨血脫或失血亡陽之證，癥見汗多肢涼、面色蒼白、四肢厥逆，或神昏、脈

12、微欲絕者，宜急用獨參湯益氣固脫，或用參附湯回陽救逆,四）辨證施治,1.風熱犯肺，灼傷鼻竅 疏風清熱，涼血止血：桑菊飲加味 桑菊飲清熱宣肺。 加減： 加丹皮、白茅根、梔子炭、側(cè)柏葉等涼血止血,2.胃熱熾盛，迫血妄行 清胃瀉火，涼血止血 ：涼膈散加味 調(diào)胃承氣湯利膈通便，清胃泄火； 以薄荷、連翹、黃芩、梔子疏解泄熱，涼血止血。 加減： 熱甚傷津傷陰者，可酌加麥冬、玄參、白茅根之類以助養(yǎng)陰清熱生津,3.肝火上逆，蒸迫鼻竅 清肝瀉火，涼血止血：龍膽瀉肝湯加味 加減： 白茅根、仙鶴草、茜草根等加強涼血止血之功； 便秘口干甚者，加麥冬、玄參、知母、葛根等，以清熱養(yǎng)陰生津； 可酌情加石膏、黃連、竹茹、青蒿等

13、以清瀉上炎之火,4.心火亢盛，迫血妄行 清心瀉火，涼血止血：瀉心湯加味 加減： 白茅根、側(cè)柏葉、茜草根等加強涼血止血之效； 心煩不寐、口舌生瘡者，加生地、木通、蓮子心以清熱養(yǎng)陰，引熱下行,5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò) 滋補肝腎，養(yǎng)血止血：知柏地黃湯加味 知柏地黃湯滋陰補腎清虛火 加減： 加旱蓮草、阿膠滋補肝腎，養(yǎng)血； 藕節(jié)、仙鶴草、白及收斂止血,6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外 健脾益氣，攝血止血：歸脾湯加味 歸脾湯氣血雙補，兼養(yǎng)心脾 加減： 可加阿膠以補血助凝； 佐白芨、仙鶴草以收斂止血； 納差者加神曲、麥芽等,原則：“急則治其標” 冷敷法 壓迫法 導引法 滴鼻法 吹鼻法,五）中醫(yī)外治法,冷敷法,取坐位，以

14、冷水浸濕毛巾或用冰袋敷于患者前額或后頸部，以涼血止血,壓迫法,用手指緊捏患者雙側(cè)鼻翼10-15分鐘以達止血目的,導引法,令病人雙足浸于溫水中，或以大蒜搗爛成泥狀或用吳茱萸粉調(diào)成糊狀，敷于與出血鼻腔同側(cè)足底涌泉穴上。有引火下行的作用，以協(xié)助止血,滴鼻法、吹鼻法,香墨 （藥墨）濃研，滴入鼻中?；蛴醚苁湛s劑滴鼻。 選用云南白藥、蒲黃、血竭、血余炭、馬勃粉、田七粉等具有止血作用的藥粉吹入鼻腔，粘附于出血處，以達到止血目的。亦可用棉片或明膠海綿蘸取上述藥物，貼于出血處或填塞鼻腔,六）西醫(yī)治療概要,對鼻出血首先要止血 一般處理 外治法 內(nèi)治法 其他處理,一般處理的原則,安慰患者，使之鎮(zhèn)靜，必要時給予鎮(zhèn)靜

15、劑。 囑病人盡量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起嘔吐，同時亦有助于掌握出血量。 體位：一般出血或小量出血者取坐位或半臥位，大量出血疑有休克者，應(yīng)取平臥低頭位。 判斷出血側(cè)鼻腔：應(yīng)問清是哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血。仔細檢查鼻腔（有條件最好在鼻內(nèi)鏡下檢查），明確出血部位及嚴重程度。出血較劇者，可用吸引器管吸出鼻腔內(nèi)血液，并尋找出血部位。 在選擇適宜的止血方法止血成功后，詳細了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應(yīng)的檢查以明確出血的病因，進一步治療原發(fā)病,外治法,簡易止血法及找尋出血點 “指壓法” 燒灼法： 化學燒灼； 物理燒灼。 冷凍止血法液氮 填塞法,填塞法簡介,填塞物可留置23天，時間不宜過長，如有需要，可取出

16、后重填； 填塞期間要應(yīng)用抗生素。 前鼻孔填塞法（凡士林沙條囊袋、疊層） 前、后鼻孔填塞法 改良方法 （氣囊、水囊） 鼻內(nèi)鏡下“迷你”填塞法（膨脹海綿 、藻酸鈣,內(nèi)治法,鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 止血劑的應(yīng)用 維生素的應(yīng)用,1）鎮(zhèn)靜劑：有助于減少出血，對反復(fù)出血者尤重要。 2）止血劑： 常用立止血、安絡(luò)血、抗血纖溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。 3）維生素：維生素C、維生素K4和維生素P。 4）鼻出血嚴重者須住院觀察，注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。鼻腔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對老年患者應(yīng)注意心肺腦功能。 5）有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血或抗休克治療,其他處理,1、因失血過多出現(xiàn)休克癥狀者補液、輸血； 2、血液病病人出血原發(fā)病治療； 輸血療法； 3、嚴重鼻出血，可根據(jù)出血的部位考慮施行血管 結(jié)扎術(shù)： 中鼻甲下緣平面以下的出血 結(jié)扎上頜動脈或頸外動脈 中鼻甲下緣平面以上的出血 結(jié)扎篩前動脈和篩后動脈 4、血管照影下動脈內(nèi)栓塞術(shù),六.預(yù)防調(diào)護,忌辛辣，戒煙酒,出血時安定患者情緒,積極治療原發(fā)病,操作檢查動作輕揉,預(yù)防調(diào)護,取坐位或半臥位，疑有休克時，可取平臥低頭位,流入口中血液要吐出,戒除挖鼻、揉鼻,出血期宜少活動，多休息,調(diào)養(yǎng)情志，保持心