臨床路徑管理記錄本

1、臨床路徑管理記錄本科室:年份：封丘縣人民醫(yī)院臨床路徑管理小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員 :職 責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等 部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際 情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。科室實(shí)施路徑疾病病種：封丘縣人民醫(yī)院臨床科室臨床路徑實(shí)施流程各科室:臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對(duì)患者時(shí)行檢診。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并將評(píng)

2、估結(jié)果報(bào)告?zhèn)€案管理員及科主任。二、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，在臨床路徑登記本中登記，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確 定的診療流程實(shí)施診療，在長(zhǎng)期醫(yī)囑中下達(dá)“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃， 并將評(píng)估結(jié)果 和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。護(hù)士在病房護(hù)士工作站錄入“進(jìn)入臨床路徑”醫(yī)囑。（注:“進(jìn)入臨床路徑”該條醫(yī)囑不收費(fèi)）三、相關(guān)護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)估， 根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理版臨床 路徑為病人實(shí)施整體化護(hù)理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行 醫(yī)囑、病情觀察、護(hù)理措施的落實(shí)等。四、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情

3、的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項(xiàng)。 醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。相關(guān)護(hù)理組完成護(hù)士版臨床路徑表。 如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護(hù) 理臨床路徑的原因。五、進(jìn)入臨床路徑的患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑登記本中逐項(xiàng)登記 該患者信息，有無(wú)變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記， 并注明退出原因。臨床路徑實(shí)施流程圖封丘縣人民醫(yī)院 臨床路徑患者 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒?各科室：一、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能 夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流

4、程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中， 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥， 需要改變?cè)委煼?案的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中， 患者要求出院、 轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序 或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來(lái)源分類：根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為 3 類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病

5、 情的嚴(yán)重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異： 是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、 技術(shù)水平、 醫(yī)患溝通技 巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異： 變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、 協(xié)調(diào)障礙， 或者設(shè)備不足等問(wèn)題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為 2 類。正性變異： 是指雖然不符合路徑的計(jì)劃， 但其發(fā)生具有一定的合理性， 可以縮 短住院天數(shù)， 使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療， 或能夠減少住院費(fèi) 用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，多不合理，屬于某 管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為

6、 2 類?？煽刈儺悾?是指其發(fā)生不合理， 但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕， 屬于 應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性” ，但現(xiàn)有制度無(wú)法 制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中， 記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、 簡(jiǎn)明。2、分析 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施， 并與科室相關(guān)人員交換 意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論 對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的 復(fù)雜而特殊的變異， 應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 如變異較小不影響整個(gè)路徑 的進(jìn)行，可