201X年老年人健康管理要點(diǎn)及要求

1、編輯ppt,1,老年人健康管理要點(diǎn)及要求,編輯ppt,2,主要內(nèi)容,編輯ppt,3,老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容,編輯ppt,4,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上 常住居民:居住半年以上的戶籍及非戶籍居民,編輯ppt,5,65歲以上老年人比例,2000年人口普查： 全國(guó)-7.09%；湖北省-6.31% 2010年人口普查： 全國(guó)-8.87%；湖北省-9.09% 建議：每年制訂管理計(jì)劃應(yīng)以最近的統(tǒng)計(jì)年 鑒為準(zhǔn),編輯ppt,6,服務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括： 生活方式和健康狀況評(píng)估 體格檢查 輔助檢查 健康指導(dǎo),編輯ppt,7,一、生活方式和健康狀況評(píng)估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了

2、解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況,編輯ppt,8,老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：詢問老年人對(duì)自己健康狀況的評(píng)估 老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng) ，詳見老年人生活自理能力評(píng)估表 （見規(guī)范54頁,2,1,生活自理能力評(píng)估在2-4的需要在健康評(píng)價(jià)中指出,編輯ppt,9,老年人生活自理能力評(píng)估表 根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； 19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁,要求有紙質(zhì)表單，并有老年人姓名和評(píng)估日期,編輯ppt,10,填

3、表說明,老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查,編輯ppt,11,二、體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 不要忽視體格檢查的重要

4、性,編輯ppt,12,視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能,只要不是完全順利完成建議都選2,填表說明,編輯ppt,13,查體 如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等,注意紅色橫線，新規(guī)范PDF版漏掉了,填表說明,編輯ppt,14,三、輔助檢查,

5、包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測(cè),編輯ppt,15,老年人健康管理的免費(fèi)體檢項(xiàng)目,編輯ppt,16,尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。 大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。 其他

6、：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄,填表說明,編輯ppt,17,健康體檢的組織-前期準(zhǔn)備,方式選擇 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)攜帶體檢設(shè)備下村集中做體檢，所有的體檢項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)完成。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團(tuán)隊(duì)下村，只攜帶易搬運(yùn)的小型體檢設(shè)備，需大型生化儀器檢測(cè)的把血樣帶回檢測(cè)。 通知老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)參加體檢：城區(qū)；平原縣 時(shí)間選擇 如果是集中體檢，建議選擇在5-6月或9-10月，氣溫適中,編輯ppt,18,健康體檢的組織體檢實(shí)施,編輯ppt,19,檢測(cè)結(jié)果與體檢表一一對(duì)應(yīng)，并粘貼報(bào)告單。 血常規(guī)；尿常規(guī)；生化檢查（肝、腎功能、血脂、空腹血糖）；心電圖（姓名、體檢日期、結(jié)果和醫(yī)生簽名）；B超（手寫

7、或打印，診斷結(jié)果并醫(yī)生簽名） 反饋體檢結(jié)果給居民，并進(jìn)行指導(dǎo)。 有反饋結(jié)果記錄單/表。 整理體檢表，錄入電子檔案并分析相關(guān)結(jié)果。 保證電子檔案體檢結(jié)果與化驗(yàn)單結(jié)果一致性,健康體檢的組織總結(jié)評(píng)估,編輯ppt,20,現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史一欄,編輯ppt,21,健康評(píng)價(jià),健康評(píng)價(jià)：包括對(duì)疾病的評(píng)價(jià)和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。 新發(fā)疾病。從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在“現(xiàn)存主要健康問題”里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，并與個(gè)人基本信息表中

8、的既往史描述一致。 原有疾病加重。如血壓/血糖控制不滿意。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重等，記錄應(yīng)與同時(shí)進(jìn)行隨訪所填寫的隨訪表內(nèi)容一致,編輯ppt,22,健康評(píng)價(jià),生活能力評(píng)估為“輕度、中度依賴或不能自理” 情感篩查有異常結(jié)果 體格檢查異常結(jié)果。如血壓高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查體異常等。 輔助檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常結(jié)果?？商顚懢唧w檢查項(xiàng)目“偏高、偏低、異常”。 異常結(jié)果需告知本人，請(qǐng)臨床醫(yī)生解釋結(jié)果,編輯ppt,23,健康指導(dǎo),健康指導(dǎo) 既往在管的慢性病患者繼續(xù)納入管理。 新發(fā)現(xiàn)的確診的慢性病患者需納入管理。 體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高/血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因尚未確診，不應(yīng)納入管理。 體

9、檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診,編輯ppt,24,危險(xiǎn)因素控制,危險(xiǎn)因素控制。主要針對(duì)超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建議。 BMI24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標(biāo)”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，也不是減少的公斤數(shù)。 吸煙者需指導(dǎo)“戒煙” 凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食” 凡是不是每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉” 不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒” 預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況 中心型/腹型肥胖應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍,編輯ppt,25,四、健康指導(dǎo),告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康

10、指導(dǎo)。 1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間,編輯ppt,26,服務(wù)要求,一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 如：相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備（血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、心電圖、B超等） （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù),編輯ppt,27,

11、服務(wù)要求,三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo),編輯ppt,28,老年人健康管理考核要求,編輯ppt,29,工作指標(biāo)-新規(guī)范,改“考核指標(biāo)”為“工作指標(biāo)” 刪除健康體檢表完整率指標(biāo)，不再單設(shè)，融入到老年人健康管理率指標(biāo)中。 老年人健康管理率年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整,編輯ppt,3

12、0,2016年度國(guó)考指標(biāo)要求 老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。 老年人健康體檢表完整率：70% 2017年度指標(biāo)要求有待進(jìn)一步明確,2016年度國(guó)考,編輯ppt,31,2016年度國(guó)考,編輯ppt,32,2016年度國(guó)考,編輯ppt,33,2016年度國(guó)考,編輯ppt,34,老年人健康管理主要問題,編輯ppt,35,考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題,體格檢查不規(guī)范。如身高體重腰圍未查；老年人的視力、口腔、運(yùn)動(dòng)功能不符合實(shí)際情況。 生活方式問詢不清。吸煙、飲酒、鍛煉填寫結(jié)果不符合實(shí)際情況。 輔助檢查未做全或不規(guī)范。未做尿常規(guī)；該空腹未空腹、手工做的生化檢查，導(dǎo)致體檢結(jié)果無法評(píng)價(jià)；心電圖、B超結(jié)果不規(guī)范；空腹血糖必須與肝腎功能、血脂等生化檢查結(jié)果一同做（結(jié)果應(yīng)在一張化驗(yàn)單上,編輯ppt,36,體檢表不規(guī)范的問題。表單不符合國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求；“現(xiàn)存主要健康問題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制”填寫不規(guī)范。 體檢結(jié)果未及時(shí)反饋。建議要有反饋情況記錄表（居民簽字或按手印,考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題,編輯ppt,37,老年人健康管理工作中的問題,政策宣傳不到位 反映在電話隨訪時(shí)居民沒聽說過基本公共衛(wèi)生服務(wù)，或者只知道給自己做了體檢，說不清楚體檢項(xiàng)目。 管理資料不完整 包括轄區(qū)老年人口的基礎(chǔ)資料（住址和聯(lián)系方式），