中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理課件

1、中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管的護(hù)理,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,主講內(nèi)容,一、概述 二、維護(hù) 三、拔除 四、并發(fā)癥,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,概述,中心靜脈置管術(shù)是通過(guò)上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過(guò)各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部,輸液、測(cè)壓、營(yíng)養(yǎng),中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管的適應(yīng)癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管的禁

2、忌癥,局部破損、感染。 有出血傾向者,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管分類,根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為4類,無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管分類,隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)管,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管分類,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管

3、分類,輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管的途徑,頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為1418cm。 鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215cm。 頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。 股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為2025cm,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈置管的維護(hù),中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要原因,1、導(dǎo)管的維護(hù)ACL（Asses

4、s clean lock） A-Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估 C-Clean 沖管 L-Lock 封管 2、導(dǎo)管固定、敷料更換,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管功能評(píng)估,輸液速度降低 無(wú)法抽取回血 沖管封管有阻礙 如何鑒定導(dǎo)管功能？ 推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,沖管頻率 1、在每次輸液、給藥之前或之后，立即沖管 2、每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液物后 3、采血后 4、治療間歇期，每4-7天沖洗一次導(dǎo)管 5、連續(xù)輸液情況下，每12小時(shí)沖洗一次,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,沖管的作用 1、保持導(dǎo)管通暢 2、避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配

5、伍禁忌 3、避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,沖管方法 沖洗液通常為生理鹽水（0.9%NS 10ml），用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,步驟 沖管 封管 S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,封管液種類 1、等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔 8小時(shí)封管1次。 2、稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。 3、肝素液配制：，常用半支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋于100ml等滲鹽水

6、中,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,正壓封管方法 抽取稀釋肝素溶液5ml,將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,沖管與封管,注意事項(xiàng) 1、對(duì)血管活性藥物通道的封管：病人病情平穩(wěn)后，停血管活性藥，直接封管，會(huì)使殘留在導(dǎo)管內(nèi)的血管活性藥物直接推入患者體內(nèi)，引起血壓或心率的變化，導(dǎo)致患者不適。應(yīng)該先用注射器回抽出藥液，見(jiàn)血液后，再用封管液封管。 2、管道形成血栓或者是堵塞時(shí)：不能直接用暴力推注，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時(shí)，可能尿激酶1000u/3-5ml封管3-5h，待血塊松動(dòng)后用力回抽

7、，切忌將血栓推入血管內(nèi)。 3、禁止通過(guò)正壓接頭取血。 4、盡早撤離三通,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,敷料的更換與固定,操作步驟: 1、以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，由四周向中心揭開(kāi)貼膜，再自下向上拆除敷料。 2、檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出。 3、先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，避免酒精與導(dǎo)管接觸（損傷導(dǎo)管） 4、待干后，貼上新的貼膜。貼膜中心對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)管進(jìn)口中心。 5、肝素冒和可來(lái)福接頭使用后，要注意防止污染，肝素冒5-7d更換一次，可來(lái)福接頭7-10d更換一次，每日輸液時(shí)要嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素冒、可來(lái)福接頭的后端及周邊,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,敷料的更換與固定,注意事項(xiàng): 1、消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作

8、，動(dòng)作輕柔。 2、不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上; 3、切勿在去除舊貼膜或膠帶時(shí)誤將導(dǎo)管拔出，必要時(shí)可以使用固定翼; 4、采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度 5、消毒皮膚時(shí)，注意檢查固定導(dǎo)管的線是否松動(dòng)、脫落，穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫炎癥表現(xiàn),中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,敷料的更換與固定,肝素帽的注意事項(xiàng) 1、連接頭皮針，可承受80次穿刺。 2、用碘伏、酒精進(jìn)行消毒。 3、每周更換一次，若輸血或TPN用無(wú)菌生理鹽水沖洗，24h更換一次。 4、因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換。 5、通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,保持通暢的護(hù)理規(guī)范,1、靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回

9、血，見(jiàn)回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓推注。 2、正確封管。 3、維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。 4、使用深靜脈管道輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,保持通暢的護(hù)理規(guī)范,5、24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。 6、管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來(lái)福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。 7、管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,拔除,1、導(dǎo)管拔除時(shí)，病人仰臥手臂低于心臟。 2、胳膊下置一止血帶。 3、穿刺點(diǎn)局部消毒。 4、應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位

10、輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次510cm，切勿過(guò)快過(guò)猛,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,拔除,5、立即壓迫止血，覆蓋無(wú)菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。 6、測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂 7、讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無(wú)不適癥狀。 注意：當(dāng)拔管遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止采用其他方法，不可強(qiáng)行拔管,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥,1、導(dǎo)管堵塞 2、置管穿刺處紅腫、滲出 3、導(dǎo)管脫出及移位 4、深靜脈血栓 5、氣胸、血胸 6、導(dǎo)管斷裂,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管堵塞,原因 1、靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 2、靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓 3、輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞 4

11、、留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成 部分堵塞：能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管堵塞,處理 1、正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。 2、用內(nèi)含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。 3、更換導(dǎo)管,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,置管穿刺處紅腫、滲出,原因 1、夏季多見(jiàn),可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。 2、局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。 a、護(hù)理不當(dāng) b、留置時(shí)間留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般留置時(shí)間為15- 30 d，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月 c、病人免疫力低下,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,置管穿刺處紅腫、滲出,處理 1、嚴(yán)格的無(wú)菌操作及

12、認(rèn)真的護(hù)理以預(yù)防 2、局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素 3、全身應(yīng)用抗生素 4、拔除導(dǎo)管,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管脫出及移位,原因 1、由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出 2、病人煩躁不配合，自行拔出,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管脫出及移位,處理 1、定期檢查導(dǎo)管固定位置，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，膠布固定 2、及時(shí)更換敷料，保持導(dǎo)管固定妥當(dāng) 3、健康宣教，告知其置管的重要性 4、必要時(shí)使用約束帶,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,深靜脈血栓,1、護(hù)理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、功能障礙

13、或肩周不適。 2、診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查 3、處理措施 拔管、抬高患肢制動(dòng)、尿激酶溶栓、抗凝,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,氣胸、血胸,1、觀察要點(diǎn) 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。 2、護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,導(dǎo)管斷裂,原因 超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大，強(qiáng)行拉扯等。 處理： 選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施,中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理,護(hù)理體會(huì),1、深靜脈置管保留時(shí)間長(zhǎng),具體時(shí)間無(wú)相關(guān)報(bào)道, 臨床上一般無(wú)堵塞無(wú)并發(fā)癥等癥狀可長(zhǎng)期使用。 2、置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥