不良事件PDCA課件

1、PDCA,循環(huán)在空氣栓塞中的應(yīng)急處理,1,案列,某醫(yī)院護(hù)士在為一病人加液，未交待輸液過(guò)程的注意事項(xiàng),病人輸液過(guò)程中專(zhuān)注手機(jī)未留心自己的液體輸入進(jìn)度，病房,護(hù)士沒(méi)有及時(shí)巡視病房，導(dǎo)致輸液管有空氣，護(hù)士在為病人,排空氣時(shí)未按正規(guī)操作進(jìn)行，使少許空氣進(jìn)入血管引起病人,的過(guò)度緊張，出現(xiàn)心慌氣緊的現(xiàn)象,2,一、計(jì)劃階段,plan,1,宗旨,及時(shí)為輸液病人更換液體，正確排盡空氣,2,目的,避免由于輸液管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、有漏縫、輸液時(shí),無(wú)人在旁看守等原因?qū)е驴諝馑ㄈ?3,程序,a,排空氣時(shí)應(yīng)排盡,b,告知病人在液體即將輸完時(shí)及時(shí)按床旁呼叫鈴,c,經(jīng)常巡視病房,3,二、實(shí)施階段,DO,1,排空氣時(shí)

2、應(yīng)排盡,為患者輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,三查七對(duì),護(hù)理原則及無(wú)菌技術(shù),輸液時(shí)一次性排盡輸液管內(nèi)空氣，在兩瓶液體間隔期間若未,及時(shí)更換導(dǎo)致輸液管內(nèi)進(jìn)入空氣，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)排空氣法排盡,空氣并向患者解釋,4,2,經(jīng)常巡視病房,患者輸液過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀(guān)察液體是否澄清,有無(wú)雜質(zhì)、滴數(shù)是否正確、輸入是否通暢、液體余量多少,有無(wú)輸液反應(yīng)、針頭有無(wú)脫出、移位、有無(wú)液體外滲、有無(wú),局部紅腫及紅線(xiàn)、有無(wú)輸液不適感、有何生活需求等,5,3,告知病人在即將輸完時(shí)及時(shí)按床旁呼叫鈴,輸液室應(yīng)提醒病人在液體快輸完或有何不適及需要時(shí),應(yīng)使用床頭呼叫鈴呼叫護(hù)士，并告知其正確使用方法,6,三、檢查階段,cheek,1,護(hù)士巡視力度

3、不夠，特別是家屬?zèng)]有在一旁守護(hù)的病人,應(yīng)加強(qiáng)巡視,2,輸液時(shí)未與病人溝通或溝通不當(dāng),3,排空氣時(shí)未按照標(biāo)準(zhǔn)排空氣法執(zhí)行，導(dǎo)致空氣未排盡,7,四、處理階段,Action,1,對(duì)上報(bào)護(hù)理不良事件采取每月總結(jié)、分析、評(píng)估，加,強(qiáng)管理系統(tǒng)保密性，每季度隱去科室、報(bào)告人姓名，選取代,表性案例，運(yùn)用護(hù)理不良反應(yīng)管理系統(tǒng)流程逐項(xiàng)對(duì)照相對(duì)護(hù),理規(guī)章制度，作出案例分析，查找案例發(fā)生的根本原因，同,時(shí)提出改進(jìn)建議，并將以上內(nèi)容掛于院內(nèi)護(hù)理教育網(wǎng)上，同,時(shí)作為科室安全學(xué)習(xí)案例實(shí)行不良事件的不同科室，不同級(jí),別人員護(hù)理共享,8,2,建立專(zhuān)項(xiàng)目標(biāo)管理系統(tǒng)，責(zé)任明確，各項(xiàng)規(guī)章制度完,善，確保技術(shù)和目標(biāo)落實(shí)到實(shí)處，對(duì)實(shí)施的效果采用科學(xué)的,考核辦法來(lái)檢查評(píng)價(jià)，最終達(dá)到護(hù)理人員形成以“患者安全,文化”為核心的服務(wù)理念主動(dòng)報(bào)告不良事件，使管理者能夠,全面，多方位獲取不良事情綜合信息，并對(duì)其進(jìn)行分析