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精品文檔附件4:入托、入學兒童預防接種證查驗登記表（托幼機構(gòu)和學校用）登記單位： 幼兒園 年級:幼兒 班級:大中下登記人：登記日期：2016 年 _月28 日編 號兒童 姓名性 別岀生 日期家長 聯(lián)系電話是否有 接種證是否全 程接種卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破 疫 苗含麻疹成分疫苗A群流 腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝 疫苗是否完 成補種12312341234121212121234567891011查驗小計漏種小計補種小計說明：1、此表由托幼機構(gòu)或?qū)W校根據(jù)“兒童接種證”和“入托入學兒童預防接種情況查驗證明”填寫，每年9月底前和11月底前報本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心;2、 對已完成全程接種兒童在“是否全程接種”欄內(nèi)寫“是”；對未完成全程接種者填寫“否”，并在需要補種疫苗和劑次欄內(nèi)打“ /”；3、 對漏種兒童在完成相應疫苗和劑次補種后記錄接種時間“日/月”，并在完成補種后在“補種是否完成”欄中填寫結(jié)果；4、以班級為單位匯總統(tǒng)計接種證查驗、漏種和補種完成情況。

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