婦科急腹癥的診斷與鑒別診斷.ppt

1、婦科急腹癥 Acute Abdomen 急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命 婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。,婦科急腹癥分類,內(nèi)出血：異位妊娠、卵泡破裂、黃體破裂 腫瘤并發(fā)癥：扭轉(zhuǎn)、破裂、嵌頓、變性 感染：盆腔炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫 其他：劇烈痛經(jīng),宮外孕 extrauterine pregnancy 異位妊娠 ectopic pregnancy 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts 急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease 其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是

2、婦科常見(jiàn)病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而死亡。,三種疾病的臨床特點(diǎn) 腹痛 是這三種疾病的主要癥狀,宮外孕的腹痛 破裂型（tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharp colicky pain)，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。 流產(chǎn)型（tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛,伴隨癥狀 伴肛門下墜（大便感）可能為腹瀉。 伴暈厥與休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過(guò)性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例 伴停經(jīng)(amenorrhea or

3、menstrual period delayed),一般停經(jīng)68周（間質(zhì)部4個(gè)月），2030 無(wú)停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。 伴陰道出血(spotting type bleeding)：,體 征 一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷； 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移動(dòng)性濁音（） PV. 后穹隆飽滿，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。,輔助檢查 1. 尿妊娠試驗(yàn)（），必要時(shí)查血h

4、CG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕 2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。 3. B超： 宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。 4. 子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。 5. 血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。 6. 腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛 突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（sudden excruciating pain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。 伴隨癥狀 伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。 伴腰疼

5、 可能有卵巢腫瘤的病史。,體征 急性痛苦面容，血壓正常 腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無(wú)。 PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。 輔助檢查 B超示附件區(qū)腫物。,急性盆腔炎的腹痛 兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。 伴隨癥狀 伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。 伴膿白帶，有臭味。 伴局部壓迫刺激癥狀，前方膀胱刺激癥狀，后方直腸刺激癥狀 有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。,體 征 發(fā)熱病容。體溫增高，心率快 腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無(wú)。一般局限于下腹部。 PV 宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛,輔助檢查

6、 血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高； 尿妊娠試驗(yàn)（）； B超：示附件區(qū)和宮旁充血； 宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。,與非婦科疾病引起的急腹癥鑒別,急性闌尾炎 腸梗阻 腹膜炎 泌尿道急性感染 糖尿病酮癥酸中毒 鐮狀細(xì)胞危象,病因 宮外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。 輸卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5% 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5% 宮頸妊娠 cervical pregnancy 0.7% 子宮殘角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5% 子宮角妊娠 pregnancy in interstiti

7、al 4.8% 腹腔妊娠 abdominal pregnancy,1.慢性輸卵管炎：粘膜炎 周圍炎管腔不全堵塞受精卵行走不暢 著床宮外孕 2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 發(fā)育不良：過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏 功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂影響受精卵運(yùn)行EP。 3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通 4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床 5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.,病 理 輸卵管的變化 流產(chǎn)型：壺腹部 妊812周 蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)出血不多；不全流產(chǎn)反復(fù)出血，血腫，失血。 破裂型： 峽部：孕6周, 絨毛侵蝕

8、肌層及漿膜層破裂，血腹休克 間質(zhì)部：很少見(jiàn)，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克,病 理 子宮的變化： 1內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) 2胚胎死亡：蛻膜剝離出血 3Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 好發(fā)因素 瘤蒂長(zhǎng)：游離,活動(dòng)度大 中等大?。杭s710cm 重心偏的腫瘤 體位改變,病 理 蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管 靜脈回流受阻腫瘤充血 腫瘤壞死 血管破裂 動(dòng)脈受阻 破裂 瘤體增大 感染 瘤內(nèi)出血,病 因 急性盆腔炎 產(chǎn)后或流產(chǎn)后感

9、染 宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、人流術(shù)、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡 經(jīng)期衛(wèi)生不良 闌尾炎，腹膜炎 慢性盆腔炎急性發(fā)作,病 理 急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎: 急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫 卵管周圍炎管腔變窄周圍粘連、閉塞 粘膜炎腫脹閉塞積膿 急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊界不清 急性盆腔腹膜炎 敗血癥及膿毒血癥,婦科急腹癥的治療 宮外孕 手術(shù) 輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。,宮外孕的保守性手術(shù) 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。 壺腹部切開(kāi)取出

10、傘部擠壓出 峽部切除斷端吻合術(shù) 腹腔鏡手術(shù),宮外孕的保守治療： 中藥治療 化療：指征：a.妊娠囊3cm b.未破裂或流產(chǎn)型 c.無(wú)明顯內(nèi)出血 d.-HCG2000u/L 藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療 手術(shù)： 確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。,急性盆腔炎的治療 支持治療：半臥位，給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的PV，以免擴(kuò)散 選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素丁胺卡那+滅滴靈 中藥：清熱解毒，涼血化淤,手術(shù)治療指征 1. 經(jīng)藥物治療無(wú)效：

11、凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂 2. 輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限 3. 膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定 4. 還可經(jīng)陰道或腹部切開(kāi)引流排膿,鑒別診斷 - 宮外孕 炎癥 蒂扭轉(zhuǎn) - 病史 停經(jīng) 手術(shù) 腫瘤 發(fā)熱 無(wú) 有 無(wú) 腹痛 （） （） （） 肛門下墜 持續(xù)性 體位改變 陰道出血 （） （） （） 宮頸舉痛 （） （） （） 宮旁包塊 （） （） （） 休克 有 無(wú) 無(wú) 后穹隆穿刺 血，不凝 （）/膿

12、妊娠試驗(yàn) （） （-） （-） 血WBC 無(wú) 明顯 有 血RBC 有 無(wú) 無(wú) B超 附件包塊 附件充血 附件腫物 -,例1 患者 67歲 因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。 三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時(shí)腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門下墜和右腰痛。大便后上述癥狀加重。B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫。 G5P3，50歲絕經(jīng)?；记喙庋酆妥笱郯變?nèi)障5年。HbsAg（+）5年。無(wú)腫瘤家族史。 查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無(wú)反跳痛、肌緊張。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8

13、cm囊性腫物，表面光滑，活動(dòng)后有壓痛，左側(cè)（）。,B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號(hào)略多，右囊腫無(wú)血流信號(hào)，右附件囊腫。 2001.3.16 子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360。,例2. 患者32 歲 因停經(jīng)45天，腹痛7小時(shí)，伴頭暈來(lái)急診。 平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2001.7.11。因“不孕癥”于7.24至7.25在外院行兩次人工受精。停經(jīng)35天陰道少量流血。查尿妊反（+），肌注黃體酮保胎治療后血止。B超疑宮內(nèi)孕，告之不會(huì)宮外孕。來(lái)院當(dāng)日上午9時(shí)突感下腹部墜痛，肛門墜脹，排便2次，感頭暈、眼花、心慌。 既往：12歲 6/30天 LMP2001.7.11，28歲結(jié)婚，G2P0。98年1月因左輸卵管妊娠行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)保留雙側(cè)輸卵管。 查體：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被動(dòng)臥位，皮膚粘膜蒼白，濕冷。腹部膨隆，全腹有壓痛反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。PV：外陰（），陰道通暢，宮頸輕靡、舉痛。后穹隆飽滿。子宮后位，常大，觸