臨床病例診斷步驟

1、臨床病例診斷步驟概述頭痛、頭暈、失眠、背痛、無(wú)力以及疲乏都是醫(yī)療實(shí)踐中常見(jiàn)的癥狀，必須將病情輕微的與可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的區(qū)分開(kāi)來(lái)。有些神經(jīng)科問(wèn)題等不及請(qǐng)神經(jīng)?？漆t(yī)生會(huì)診就需要緊急處理。不論病人問(wèn)題大小，在進(jìn)行神經(jīng)評(píng)估過(guò)程中遵循以下原則是有助的：明確病變的解剖定位（從而限定診斷可能性的范圍）；確定病變的病理生理學(xué)；對(duì)一些神經(jīng)科急癥要有所準(zhǔn)備能立即提供挽救生命的治療措施。病史病史往往是神經(jīng)評(píng)估中最能提供有用信息的項(xiàng)目。了解病人如何應(yīng)付日常生活與工作常能獲得不少有關(guān)其神經(jīng)功能與功能障礙的資料；病人對(duì)功能障礙的否認(rèn)應(yīng)加以證實(shí)；還應(yīng)該區(qū)分病人本人的感受與周?chē)藛T(如家屬和醫(yī)務(wù)人員 )的推斷。首先，檢查者應(yīng)

2、試圖確定神經(jīng)系統(tǒng)是否確實(shí)為疾病所累及。一個(gè)受驚的或精神有障礙的病人可能會(huì)訴述一些神經(jīng)癥狀，不要輕易將這些癥狀判定為功能性(即癔病性或非生理性 )，因?yàn)椴簧俨∪舜_實(shí)是患有神經(jīng)障礙。在確定神經(jīng)系統(tǒng)有病的診斷后，第二步是明確病變的定位是在肌肉、周?chē)窠?jīng)、脊髓或腦部。應(yīng)詢問(wèn)全身其他系統(tǒng)的過(guò)去病史，因?yàn)楦鞣N全身性疾病(如酒精中毒、癌腫、血管性疾病、自身免疫疾病)常能引起神經(jīng)障礙。家族史有助于揭露一些家族性代謝疾病與變性疾病。社交與旅游史有助于提供接觸人類免疫缺陷病毒(HIV) 的危險(xiǎn)因素，各種環(huán)境毒素，與各種感染因子的情報(bào)。臨床神經(jīng)體檢臨床神經(jīng)體檢從詢問(wèn)病史時(shí)對(duì)病人的仔細(xì)觀察開(kāi)始。對(duì)病人從坐位移動(dòng)到檢查

3、臺(tái)上的過(guò)程中，所表現(xiàn)出的動(dòng)作的速度，雙側(cè)對(duì)稱性以及動(dòng)作的協(xié)調(diào)，連同姿勢(shì)與步態(tài)，都要加以注意。病人的外貌，衣著與反應(yīng)能提示他的情感與社交適應(yīng)情況。如果病人必須依賴他人的幫助來(lái)回答問(wèn)題，說(shuō)明他的記憶已有減退。文字言語(yǔ)表達(dá)或動(dòng)作執(zhí)行上的各種錯(cuò)誤；對(duì)空間的忽視；異常的姿勢(shì)；以及其他的動(dòng)作障礙，可能在開(kāi)始正規(guī)檢查之前就已明顯暴露出來(lái)。根據(jù)擬定的病變的解剖定位與病理生理學(xué)，臨床醫(yī)生可能對(duì)某些檢查內(nèi)容要加以擴(kuò)充，而對(duì)另一些測(cè)試則可予以省略。如果檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)不足，則應(yīng)作全面的神經(jīng)體檢，以便發(fā)現(xiàn)未被疑及的異常，或證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常。精神狀態(tài)檢查首先要評(píng)估病人能否配合檢查；對(duì)一個(gè)注意力缺失的病人是無(wú)法進(jìn)一步作

4、正確的測(cè)試的。若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退，應(yīng)作完整的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE) 。該檢查的測(cè)試內(nèi)容涉及認(rèn)知功能的多個(gè)方面，包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力；記憶；口述與計(jì)算能力；判斷；以及推理.對(duì)人物定向力的喪失只見(jiàn)于神志十分遲鈍,譫妄或癡呆的病例；如果是一個(gè)孤立的癥狀，提示詐病可能。病人對(duì)疾病的領(lǐng)悟力，以及其知識(shí)庫(kù)，都應(yīng)加以評(píng)估，雖然有些反應(yīng)可能會(huì)受到教育程度的影響。還應(yīng)對(duì)病人的情感與情緒進(jìn)行評(píng)定。正常人應(yīng)該能完成涉及三個(gè)體部的復(fù)雜指令，并區(qū)別左、右(例如，“將你的右手拇指放在左耳上，然后伸出你的舌頭”)。測(cè)定病人對(duì)簡(jiǎn)單物品與身體部位的命名，閱讀,書(shū)寫(xiě)與復(fù)述的能力；如發(fā)現(xiàn)有功能障礙，應(yīng)進(jìn)一步

5、作有關(guān)失語(yǔ)的其他測(cè)試。測(cè)試空間感知的方法是令病人模仿檢查者擺出的簡(jiǎn)單的與復(fù)雜的手指姿勢(shì)，并畫(huà)出鐘表面， 立方體，房屋的圖形，或相交的五邊形。病人在執(zhí)行過(guò)程中表現(xiàn)出的費(fèi)勁程度往往能提供與其最終完成的成果同等有用的信息，可以發(fā)現(xiàn)病態(tài)的不能持久，過(guò)度的耐持，小字癥，以及偏側(cè)空間忽視。令病人使用牙刷或木梳，或從火柴盒中取出一根火柴并將其點(diǎn)燃，可查出有否失用癥象。顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位。嗅覺(jué)（第 1 顱神經(jīng)，即嗅神經(jīng)）一般在肌病病例中可以不予檢查，但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進(jìn)行檢查。將一些氣味刺激（如肥皂、咖啡、丁香油）分別置于左、右鼻孔前， 令病人

6、辨認(rèn)。由于酒精， 氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）的傷害性受體，因此不得用于嗅覺(jué)測(cè)試，除非是用來(lái)測(cè)試詐病者。第 2（視）、第 3（動(dòng)眼）、第 4 （滑車(chē)）與第 6（外展）顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺(jué)系統(tǒng)的測(cè)試。檢查視力（有屈光不正者先予矯正）與視野，并作眼底鏡檢查。檢查瞳孔的形狀與大小，對(duì)光反射與調(diào)節(jié)反射，以及各外眼肌的運(yùn)動(dòng)。第 5（三叉）顱神經(jīng)的三個(gè)感覺(jué)分支（眼支、上頜支與下頜支）的檢查可測(cè)試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺(jué)，另用細(xì)束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射。如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺(jué)喪失，應(yīng)檢查下頜角部位。該部位由頸2 脊神經(jīng)根支配，在三叉神經(jīng)障礙中不被累及。面肌無(wú)力（例如，第7 顱神

7、經(jīng)癱瘓）引起的眨眼減弱不要誤認(rèn)為是角膜反射減退。使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失。核上性角膜感覺(jué)減退伴有軀體與面部的痛覺(jué)減退，應(yīng)與周?chē)圆∽冏鞒鲨b別。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒，檢查者觸診其嚼肌的收縮，或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口。如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱，病人在張口時(shí)其下頜會(huì)偏向無(wú)力側(cè)。第 7（面）顱神經(jīng)的檢查是觀察有無(wú)偏側(cè)面肌無(wú)力。面肌動(dòng)作的不對(duì)稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時(shí)比較顯露，當(dāng)病人發(fā)笑時(shí)更為突出，如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激（如壓迫眶上切跡）時(shí)當(dāng)病人作出痛苦表情時(shí)也會(huì)暴露。注意有無(wú)一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬，這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè)。如果皺額及閉眼功

8、能保存，則下半部面癱的原因是中樞性而不是周?chē)?。舌頭前2/3 的味覺(jué)可以用甜、酸、咸、苦溶液分別作左，右測(cè)試。聽(tīng)覺(jué)過(guò)響可用振動(dòng)的音叉放在耳旁作測(cè)試。第 8（前庭 - 耳蝸，聽(tīng)）顱神經(jīng)傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)與前庭傳入信息，應(yīng)檢查聽(tīng)覺(jué)與平衡功能。第 9（舌咽）顱神經(jīng)與第 10 （迷走）顱神經(jīng)通常一起檢查。軟腭的上抬動(dòng)作應(yīng)雙側(cè)對(duì)稱，用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時(shí)可引起惡心打呃反射。不過(guò)，雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見(jiàn)，因此不一定有臨床意義。在意識(shí)不清，已作氣管插管的病人中，作氣管內(nèi)吸引應(yīng)會(huì)激發(fā)咳嗽反射。如病人發(fā)聲嘶啞，應(yīng)作聲帶檢查。若單獨(dú)只有聲音嘶?。ㄑ屎矸瓷浼败涬裆咸?dòng)作都正常），應(yīng)檢查有無(wú)壓迫喉返神經(jīng)

9、的病變（例如，縱隔淋巴瘤、主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤） 。第 11（脊副）顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌。胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，檢查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接觸診正在收縮的肌肉。檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動(dòng)作，抗拒檢查者所施加的阻力。第 12 （舌下）顱神經(jīng)支配舌頭的運(yùn)動(dòng)，要檢查有無(wú)舌肌萎縮，舌肌纖維顫動(dòng)以及伸舌肌力減弱（伸舌時(shí)舌頭偏向病側(cè)） 。如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鄰近的其他顱神經(jīng)。有時(shí)候這種鑒別十分緊急，例如，腦干缺血應(yīng)與迅速擴(kuò)張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動(dòng)脈瘤作鑒別。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查 應(yīng)將病人四肢與肩胛帶部位充分暴露，以便進(jìn)行視診與觸診，

10、有無(wú)肌肉萎縮，肌肉肥大，肌束震顫，其他的不自主動(dòng)作（如舞蹈動(dòng)作、手足徐動(dòng)、肌陣攣、震顫），以及發(fā)育不對(duì)稱現(xiàn)象。 讓病人放松， 將其肢體作被動(dòng)屈伸， 了解肌張力情況。肌肉體積的減少提示肌肉萎縮，但雙側(cè)性肌萎縮，或者比較大的肌肉以及比較隱蔽的肌肉的萎縮（除非十分顯著）可能不易被察覺(jué)。在老年人中，常見(jiàn)某些肌肉組織的喪失，稱為肌肉減少 (sarcopenia) 。如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活動(dòng)，可以引起肌肉肥大；如果肌肉組織被過(guò)量的纖維組織或貯藏物質(zhì)所取代則發(fā)生假性肥大。肌束震顫是最為常見(jiàn)的一種異常動(dòng)作，表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)的， 位于皮膚下肌肉的短暫，細(xì)微，不規(guī)則的收縮。它們通常提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變

11、（例如，神經(jīng)變性、或損傷及再生），但有時(shí)也可出現(xiàn)在正常肌肉中，特別是老年人的小腿肌肉。肌強(qiáng)直是指肌肉持續(xù)收縮后，或肌肉遭受直接扣擊后出現(xiàn)的肌肉松弛的減弱，可見(jiàn)于肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，可以引起活動(dòng)不便（例如，握緊手后不能迅速將手松開(kāi)）。先有阻力然后出現(xiàn)松弛（所謂折刀樣強(qiáng)直）見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。基底節(jié)疾病通常引起齒輪狀僵直。肌力的測(cè)定病人聲稱的無(wú)力可以有不同的意義，如疲乏，笨拙或麻木。因此對(duì)肌肉無(wú)力的體訴，必須明確其確切的定位，發(fā)生的時(shí)間，激發(fā)因素與改善因素以及伴發(fā)的癥狀與征象。令病人伸出兩上肢，然后抬起兩下肢（臥位），觀察有無(wú)肌肉無(wú)力現(xiàn)象（無(wú)力的肢體會(huì)迅速開(kāi)始下移） ，震顫或其他不自主動(dòng)作?？?/p>

12、以通過(guò)施加阻力，對(duì)個(gè)別肌肉組進(jìn)行肌力測(cè)定。肌肉疼痛或關(guān)節(jié)病損可以妨礙主動(dòng)的肌肉收縮。癔病性肌肉無(wú)力的表現(xiàn)是各項(xiàng)抗阻力的肌肉活動(dòng)可能都正常，但會(huì)出現(xiàn)突然的放棄。輕微的無(wú)力可表現(xiàn)為行走時(shí)上肢擺動(dòng)的減弱，向前平伸的上肢出現(xiàn)內(nèi)旋移動(dòng)，某一肢體自發(fā)運(yùn)用的減少，或平臥時(shí)下肢外翻。快速的輪替動(dòng)作執(zhí)行減慢，手指的精巧動(dòng)作（如扣上鈕扣，打開(kāi)保險(xiǎn)別針，從火柴盒中取出一根火柴）也可發(fā)生困難。對(duì)部分性肌肉無(wú)力要進(jìn)行肌力定級(jí)往往很困難。有一種 05 定級(jí)方案是用 0 表示毫無(wú)動(dòng)作， 1 表示有些細(xì)微動(dòng)作， 2 表示可以執(zhí)行不抗地心引力的活動(dòng)，3 表示可以執(zhí)行抗地心引力的活動(dòng)，但不能抗外加的阻力，4 表示可抗中度阻力執(zhí)行

13、活動(dòng)，5 表示正常，即可以抗強(qiáng)阻力執(zhí)行活動(dòng)。這種定級(jí)方案有一個(gè)缺點(diǎn)，就是4 級(jí)與 5 級(jí)之間的肌力范圍較大。上肢遠(yuǎn)端肌力可以應(yīng)用握力器或讓病人用力擠壓血壓計(jì)臂袖的充氣球來(lái)作半定量測(cè)定。功能性測(cè)試往往能為運(yùn)動(dòng)障礙提供更好的描述。當(dāng)病人執(zhí)行各種活動(dòng)操作時(shí)，要留意其有否功能缺陷，并盡可能作出定量的記錄（例如，下蹲活動(dòng)的具體次數(shù)，或走階梯的具體級(jí)數(shù)）。從下蹲位起立，或踩上椅子，這些活動(dòng)都是測(cè)試下肢近端的肌力；讓病人用腳跟與用腳尖走路則是測(cè)試下肢遠(yuǎn)端的肌力。患有股四頭肌無(wú)力的病人，從坐位起立時(shí)，須用手來(lái)支撐才能站起。肩胛帶無(wú)力的病人得靠擺動(dòng)身軀來(lái)幫助上肢活動(dòng)。骨盆帶肌肉無(wú)力的病人從仰臥位起身時(shí)典型的表現(xiàn)

14、是先轉(zhuǎn)為俯臥位，再采取跪姿，然后慢慢用手撐住自己的大腿，一步步將身子向上抬直(Gowers 征)。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，站立姿勢(shì)與步態(tài)的檢查正常的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，站立姿勢(shì)與步態(tài)要求運(yùn)動(dòng)，前庭及本體感覺(jué)三個(gè)通路都完整無(wú)損。這三個(gè)通路中若有任何一處發(fā)生病損，就會(huì)產(chǎn)生特征性的功能障礙：患有小腦共濟(jì)失調(diào)的病人會(huì)表現(xiàn)出闊底步態(tài)；足下垂會(huì)引出跨閾步態(tài)（病人會(huì)將腿部比常人抬得更高，以防下垂的足部會(huì)被地面不規(guī)則物體絆?。还桥鑾o(wú)力的病人會(huì)呈現(xiàn)搖擺步態(tài)；下肢強(qiáng)直（屈曲不便）的病人則表現(xiàn)出外展環(huán)行步態(tài)。本體感覺(jué)障礙會(huì)迫使病人經(jīng)常留意自己的落腳處以免發(fā)生絆跌?？梢酝ㄟ^(guò)指鼻試驗(yàn)或跟- 膝- 脛試驗(yàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)有無(wú)共濟(jì)失調(diào)癥象。感覺(jué)檢查感覺(jué)

15、檢查 全面的感覺(jué)檢查有時(shí)并非必要，尤其是當(dāng)病人并無(wú)疼痛，感覺(jué)異常或麻木等主訴時(shí)?？捎靡幻肚鍧嵉拇箢^針輕刺病人的面部，軀干與四肢；詢問(wèn)其雙側(cè)的針刺覺(jué)是否相同，感覺(jué)到的是一種鈍覺(jué)還是尖銳的刺覺(jué)。測(cè)試皮層感覺(jué)功能的方法是讓病人辨認(rèn)出置于其手掌中的硬幣，鑰匙或其他物件（形體辨別覺(jué)），在其手掌上所畫(huà)的數(shù)字或圖形（圖案覺(jué)） ，以及鑒別在其手掌與手指上所施加的一點(diǎn)或兩點(diǎn)刺激（兩點(diǎn)辨別覺(jué)） 。溫度覺(jué)可用音叉來(lái)測(cè)試，用手掌將音叉的一個(gè)振動(dòng)股擦熱，用冷，熱不同的振動(dòng)股作測(cè)試，或者用盛有熱水或冷水的試管來(lái)作檢查。關(guān)節(jié)位置覺(jué)的檢查方法將手指與腳趾的末節(jié)作向上或向下移動(dòng)。如果病人在閉上眼睛后不能辨認(rèn)這種關(guān)節(jié)的移動(dòng)，則應(yīng)

16、檢查最近的一個(gè)近端關(guān)節(jié)（例如，如果病人不能辨認(rèn)趾關(guān)節(jié)的動(dòng)作則應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)） 。本體感覺(jué)（關(guān)節(jié)位置覺(jué)） 的嚴(yán)重喪失往往會(huì)引起病人兩手平舉時(shí)出現(xiàn)假性手足徐動(dòng)征象，而且在沒(méi)有視覺(jué)幫助的情況下無(wú)法判斷自己肢體在空間中的定位。當(dāng)位置覺(jué)發(fā)生障礙時(shí)，病人不能在閉目情況下保持雙足并攏站穩(wěn)的姿勢(shì)（Romberg征，閉目難立征）。檢查振動(dòng)覺(jué)的手法是將一支128 周的音叉輕擊一下，然后在音叉的底盤(pán)放在病人手指末節(jié)關(guān)節(jié)的背面，檢查者將自己的手指抵在該末節(jié)關(guān)節(jié)的腹側(cè)。檢查者可以感覺(jué)到通過(guò)病人關(guān)節(jié)傳來(lái)的振動(dòng)覺(jué)，病人與檢查者應(yīng)該同時(shí)感覺(jué)到音叉振動(dòng)的停止。輕觸覺(jué)是用棉花束來(lái)進(jìn)行測(cè)試。如果發(fā)現(xiàn)有感覺(jué)障礙，應(yīng)明確其解剖分

17、布型式：周?chē)窠?jīng)末梢（手套-襪子型），多支周?chē)窠?jīng)（多發(fā)的單一神經(jīng)炎） ，神經(jīng)根（神經(jīng)根病變） ，脊髓（某一水平以下各項(xiàng)感覺(jué)都有障礙），腦干（交叉型面部 - 軀體感覺(jué)障礙），大腦（偏身感覺(jué)障礙。應(yīng)查明運(yùn)動(dòng)無(wú)力與反射變化是否也表現(xiàn)出相似的分布型式，以證實(shí)病變的解剖定位。臂叢與盆腔叢的病變（例如腫瘤）常引起散在的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)與反射障礙。反射的檢查反射的檢查通過(guò)深腱 (肌肉牽伸 )反射的檢查， 可對(duì)傳入神經(jīng)， 脊髓內(nèi)突觸聯(lián)接， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及下行的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行評(píng)估。肱二頭肌反射主要由頸5 神經(jīng)節(jié)段支配；橈骨反射由頸 6 ；肱三頭肌反射由頸7 ；股四頭肌反射（即膝反射）由腰4 ；踝 (跟腱 )反射由骶

18、 1 。要注意雙側(cè)的腱反射有無(wú)不對(duì)稱的增強(qiáng)或減弱。減弱的腱反射可通過(guò)Jendrassik手法予以強(qiáng)化，讓病人將雙手手指相互鉤住，當(dāng)檢查者扣擊下肢的肌腱時(shí)令病人用力扯拉雙手。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（累及脊髓前角細(xì)胞，脊神經(jīng)根，周?chē)窠?jīng),神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)或肌肉的病損）會(huì)使腱反射降低，而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（即脊髓前角細(xì)胞以上的運(yùn)動(dòng)通路任何一處的病損，但不包括基底節(jié)在內(nèi)）則造成腱反射的增強(qiáng)。淺腹壁反射的檢查手法是用針輕劃腹壁左右上下四個(gè)部位。大多數(shù)中樞病變，肥胖癥以及腹肌的松弛（如婦女分娩后）都能造成淺腹壁反射的減弱。淺腹壁反射的消失也可能提示脊髓損傷。劃跖反射可出現(xiàn)幾種表現(xiàn)：必須區(qū)分快速的主動(dòng)的下肢的回縮與較慢的巴賓斯基征（趾背屈 ,伴其他足趾扇形散開(kāi)， 往往同時(shí)伴有膝， 髖關(guān)節(jié)的屈曲）。只有巴賓斯基征是屬于脊髓反射起源的，反映上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的存在。檢查劃跖反射時(shí)要注意劃腳底的外側(cè)部位，因?yàn)槟_底內(nèi)側(cè)部位的刺激可能會(huì)意外地引出原始的抓握反射。將膝腱或跟腱作突然的被動(dòng)牽伸，若出現(xiàn)肌肉收縮和松弛節(jié)律性快速的交替