《診斷學(xué)問(wèn)診》PPT課件

1、1,問(wèn) 診 Interview,2,醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾 病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過(guò) 綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法,定義,3,A.入門(mén)，最基本的實(shí)踐活動(dòng)，提供疾病的重要線(xiàn)索 提出初步診斷 可以早期診斷，甚至直接診斷 確定體檢、化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢,重 要 性,4,B. 良好的醫(yī)患關(guān)系 C. 開(kāi)始了治療,重 要 性,5,問(wèn)診的重要性超出了問(wèn)診本 身，理解、合作、依從性均由此 產(chǎn)生,重 要 性,6,問(wèn)診的技巧,1、從禮節(jié)性的交談開(kāi)始，進(jìn)行過(guò)渡詢(xún)問(wèn)。 2、問(wèn)診先從主訴開(kāi)始，逐步深入。 3、避免 暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)。 4、避免重復(fù)提問(wèn)。 5、避免

2、使用特定的醫(yī)學(xué)俗語(yǔ)。 6、邊提問(wèn)邊思考,7,問(wèn)診的注意事項(xiàng),1、問(wèn)診不順利的原因： A、是否患者特別難受 B、是否患者因疾病而緊張 C、醫(yī)生自己太緊張 D、是否交流障礙 E、醫(yī)患關(guān)系受到了影響，如信任不夠,8,2、特殊情況下的問(wèn)診： A、緘默與憂(yōu)傷 B、多話(huà)與嘮叨 C、文化程度低 D、危急重患者 E、老年人與兒童 F、精神病患者,9,問(wèn)診內(nèi)容（調(diào)查提綱,一）一般項(xiàng)目 （general data） 姓名 性別 年齡 籍貫（出生地） 民族 婚姻 要求： 現(xiàn)住址 電話(huà)號(hào)碼 完整，準(zhǔn)確 工作單位 職業(yè) 入院日期 記錄日期 病史陳述者 可靠程度,二）主訴（Chief complaints,CC,主要癥狀

3、（或體征） 持續(xù)時(shí)間 簡(jiǎn)明扼要（一般不超過(guò)20個(gè)字） 癥狀按時(shí)間先后順序排列 與現(xiàn)病史和診斷相呼應(yīng) 用患者的語(yǔ)言描述，而不是診斷用語(yǔ),10,如： 惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天 反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天,舉例,畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、 乏力、納差、肌酸X天 （ ） 發(fā)熱、咽痛、咳嗽X天 （ ） 氣促2年，咳嗽10年，加重1周 （ ） 咳嗽10年，氣促2年,加重1周 （,12,主訴,舉例,3.患糖尿病史1年 （ ） 多尿、多飲、多食、消瘦1年 （ ） 4.患慢性支氣管炎10年 （ ） 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年，加重伴發(fā)熱3 （,13,主訴,注意,當(dāng)前無(wú)癥狀,診斷資料和入院

4、目的 明確者,可以下列方式記錄 如： “胃癌術(shù)后3月，入院接受第三次化療?！?“發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1個(gè)月，入院接受手術(shù)治療。,14,主訴,15,三）現(xiàn)病史（History of present illness,HPI,疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急 病因及誘因 癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程 度加重與緩解因素,即疾病的全過(guò)程，是病史的主體,16,病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn) 伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映 診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程 . 病后一般情況變化,17,書(shū) 寫(xiě) 要 求,用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工 內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練 順序清楚，段落分明，完全句子 多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述,主

5、要癥狀特點(diǎn)舉例,18,行走時(shí)突感心前區(qū)疼痛， 呈壓榨性。經(jīng)舌下含服 硝酸甘油或停止活動(dòng)后 35分鐘疼痛可以緩解,主要癥狀,部位,誘因,性質(zhì),緩解方式,持續(xù)時(shí)間,19,癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚,患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受涼后開(kāi)始咳嗽，為輕咳帶少量白 色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治,20,3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可 至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠 漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯， 汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍 痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng) 地縣醫(yī)院

6、門(mén)診胸片謂左上肺炎，用青霉素 肌注（量不詳）每日2次1周無(wú)效,21,2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約 50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣急。一周 前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約 10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減 輕。 患病以來(lái)患者神差，睡眠不好，食納 大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便 黃少,22,四）過(guò)去史（Past history，PH,一般健康情況 曾患疾病，包括傳染病 外傷手術(shù)史 預(yù)防接種史 過(guò)敏史,23,五）系統(tǒng)復(fù)習(xí)（Review of system，ROS,目的：重復(fù)詢(xún)問(wèn)（double check）以 防遺漏； 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài),系統(tǒng)回顧（Review of S

7、ystems,系統(tǒng)回顧（Review of Systems,1.最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中忽略或遺漏的內(nèi)容。 2.陽(yáng)性情況寫(xiě)在現(xiàn)病史或既往史中。 3.均寫(xiě)陰性結(jié)果,呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，畏寒、發(fā)熱、盜汗。 2.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史,3. 消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。 4. 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、夜尿增多、顏面水腫,5. 造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。 6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多

8、尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng),7. 神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力或震顫,測(cè)試題,1對(duì)發(fā)熱病人的詢(xún)問(wèn)，正確的是（ ） A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C.“您體溫上升都在下午嗎？” D.“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？” E“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？” 2病史的主體部分是（ ） A主訴 B現(xiàn)病史 C既往史 D家族史 E個(gè)人史 3. 主訴三要素是( ) A 疾病部位 B 病變性質(zhì) C 自發(fā)病至就診的時(shí)間 D 病變的病因和誘因 E 診治過(guò)程 4. 個(gè)人史問(wèn)診應(yīng)該包括 ( ) A社會(huì)經(jīng)歷 B職業(yè) C習(xí)慣與嗜好 D冶游史 E工作條件 答案：1.B 2.B 3.ABC 4.ABCDE,31,六）個(gè)人史（Personal history，PH,一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）： 出生、居留、教育、愛(ài)好 職業(yè)、工作條件 習(xí)慣與嗜好 婚姻史 月經(jīng)、生育史（成年女性,月經(jīng)及生育史（menstrual history,1月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。月經(jīng)記錄格式如下： 初潮年齡 末