ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版

1、2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版是由歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESQ)袖珍指南之一，網(wǎng)上主要是關(guān)于它的解讀，很少有完整版本，這個(gè)中文完整版是胡大一教授主審的，希望對大家有幫助！2?概述2.1 流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（ DVT)和肺栓塞(PE), 其年發(fā)病率為 100-200/10 萬，為第三大常見心血管疾病。 其中急性肺栓塞是 VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。 2004 年，通過對六個(gè)歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000 人死于 VTE。其中， 3

2、4%的患者死于突發(fā)致命性的 PE，59%的患者死于生前未診斷出的 PE，在早期死亡的患者中僅有 7%在死前明確診斷出 PE。年齡超過 40 歲的患者發(fā)生 PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來越來越多的患者被診斷出 ( 或者死于 )PE。2.2 危險(xiǎn)因素 VTE是患者自身因素 ( 長期因素 ) 及環(huán)境因素 ( 臨時(shí)因素 ) 相互作用的結(jié)果。在一些臨時(shí)或者可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的作用下，6 周到 3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的 VTE被認(rèn)為是誘發(fā)型，其它則被稱為非誘發(fā)型。PE也可能發(fā)生在沒有任何已知危險(xiǎn)因素的情況下。與臨時(shí)因素不同，長期因素

3、可能影響PE患者的長期抗凝治療方案的選擇。2.3 病理生理急性肺栓塞血液動力學(xué)障礙的關(guān)鍵因素2.4 臨床分期和初始危險(xiǎn)分層急性 PE發(fā)生的嚴(yán)重程度的臨床分級是根據(jù)對PE患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)或者 30 天死亡率。這個(gè)分層是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)來劃分，對臨床診斷及治療方案發(fā)揮重要作用。存在休克或者持續(xù)的動脈低壓的情況為高危PE。3. 診斷根據(jù)現(xiàn)有指南和臨床管理目標(biāo)，“明確PE”定義為 PE的概率高，需針對性治療的 PE，而“排除 PE”則是 PE的概率低，不需采取PE針對性治療，且風(fēng)險(xiǎn)較低。3.1 臨床表現(xiàn)PE的臨床癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診?；颊吲R床表現(xiàn)提示PE時(shí)，須立即行進(jìn)一步客觀檢查

4、。3.2 臨床可能性評估盡管 PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測評分兩個(gè)方面可幫助我們區(qū)分 PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計(jì) PE的可能性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后 ( 如 CT檢查后 )PE 確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評估， 后者已成為所有 PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。3.3 診斷策略伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程疑似高危 PE是可迅速致死的危險(xiǎn)狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層。 首選檢查為床邊經(jīng)胸超

5、聲心動圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對于極度不穩(wěn)定患者， 超聲心動圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進(jìn)一步檢查。不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程血漿 D二聚體測定結(jié)合臨床評估是重要的初篩檢查， 可排除大約 30%的患者，這類患者即使不接受治療， 3 個(gè)月內(nèi)栓塞性事件發(fā)生概率 1%。臨床高度懷疑 PE 的患者不需 D 二聚體檢測，因其陰性預(yù)測率較低。 D 二聚體的測定亦不適用住院患者，因需多次檢測方能得到臨床相關(guān)的陰性結(jié)果。在絕大多數(shù)中心，多排 CT肺動脈高壓造影是 D 二聚體升高的患者的二線檢查，也是

6、高度懷疑 PE患者的一線檢查。 CT肺動脈造影在肺動脈段以上水平的栓塞中診斷價(jià)值較高。4. 預(yù)后評估4.1 臨床指標(biāo)有多個(gè)基于客觀臨床指標(biāo)的預(yù)測評分可有效預(yù)測評估急性PE患者的預(yù)后。其中，肺栓塞嚴(yán)重指數(shù) (PESO是至今最被充分證實(shí)的。4.2 超聲心動圖和 CT對右心室的影像學(xué)評估25%PE患者的超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右室功能不全征象，但這種征象具有異質(zhì)性，且很難被標(biāo)化。 然而，超聲心動圖評估右室形態(tài)和功能對預(yù)后分層仍有幫助。 超聲心動圖評估 PE風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)包括右室擴(kuò)大， 右室 / 左室直徑比值增高， 右室游離壁運(yùn)動功能減退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣環(huán)收縮期位移 (TAPSE)下降，或綜合以上表現(xiàn)。

7、 除右室功能不全， 超聲心動圖還可明確有無卵圓孔水平右向左分流以及右心栓子，此兩種情況都和急性PE患者死亡率增加相關(guān)。CT觀察四腔心形態(tài)時(shí)若發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)大( 舒張末期直徑，與左室相比較) ，提示右室功能不全。4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查、標(biāo)記物和合并癥右室壓力超負(fù)荷可致心肌過度牽拉， 導(dǎo)致 B 型利鈉肽 (BNP)或 N-末端 B 型利鈉肽 (NT-proBNP)釋放。急性 PE時(shí)血漿 BNP水平反應(yīng)右室功能不全的程度。 在血壓正常的 PE患者，BNP和 NT-proBNP的水平對早期死亡率的陽性預(yù)測價(jià)值較低。然而，低水平 BNP和 NT-proBNP可預(yù)測患者短期轉(zhuǎn)歸良好，陰性預(yù)測價(jià)值較高。死于大塊肺栓

8、塞的患者常出現(xiàn)右室透壁梗死， 這些患者尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈通暢。血漿肌鈣蛋白升高在 PE患者中有報(bào)道，且與預(yù)后不良相關(guān)。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)是一種心肌損傷早期標(biāo)志物， 已被發(fā)現(xiàn)對 PE的預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。在許多注冊登記研究和隊(duì)列研究， 包括影像學(xué)表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)都曾被多次測試用以提高 PE危險(xiǎn)分層的科學(xué)性。如在一項(xiàng)納入 1006 名血壓正常的急性 PE患者溶栓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中， 肌鈣蛋白陽性就是其中的納入標(biāo)準(zhǔn)之一。 隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療的患者 7 天內(nèi)死亡或血流動力學(xué)失代償?shù)谋壤秊?5.6%。4.4 預(yù)后評估策略急性 PE早期預(yù)后評估 ( 住院期間或 30

9、 天內(nèi) ) 應(yīng)包括 PE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、患者臨床狀態(tài)和合并癥。5. 急性期治療5.1 抗凝急性 PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為 3 個(gè)月。在此期間，急性期治療為在前 5-10 天應(yīng)用腸外抗凝 ( 普通肝素、低分子量肝素、 磺達(dá)肝葵鈉 ) 。隨后可以選擇維生素 K 拮抗劑維持治療，該藥起始治療時(shí)需與注射用肝素進(jìn)行重疊 ; 也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達(dá)比加群酯或依度沙班。 還可以直接選用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治療，或者在應(yīng)用普通肝素，低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉1-2天后換用上述藥物。在后者的情況下， 急性期治療如果選用利伐沙班應(yīng)在初始3周內(nèi)應(yīng)

10、增加劑量， 如果選用利伐沙班則在初始 7 天內(nèi)增加劑量。臨床研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣效于肝素 /VKA，就嚴(yán)重出血事件來講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達(dá)比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準(zhǔn)用于治療 VTE;依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限， 但仍然在不斷的積累過程中。5.2 溶栓治療相比單獨(dú)應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復(fù)肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動脈壓力和阻力快速下降，同時(shí)可以改善右心室功能。在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時(shí)應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA 則可以繼續(xù)使用普通肝素。 在溶栓

11、治療開始時(shí)， 應(yīng)用低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉的患者 , 應(yīng)在停止注射低分子量肝素 ( 每天兩次 )12 小時(shí)后，或者停止注射低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉 ( 每天 1 次)24 小時(shí)后后再使用普通肝素?？紤]到溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)及其可能終止或逆轉(zhuǎn)肝素抗凝效果，溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個(gè)小時(shí)，再改用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉似乎更為合理。5.3 血栓切除術(shù)肺血栓切除術(shù)是一個(gè)相對簡單的操作技術(shù)。有研究證實(shí)，在血流動力學(xué)出現(xiàn)障礙前，快速進(jìn)行系統(tǒng)性及個(gè)體化適應(yīng)癥評估后的圍手術(shù)期病死率為 6%或者更少。術(shù)前溶栓會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不是栓子切除術(shù)的絕對禁忌癥。5.4 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療的目的是通過清除阻

12、塞主肺動脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進(jìn)而改善癥狀和生存率。對于有溶栓治療絕對禁忌癥的患者，介入治療可以選擇 :1) 豬尾導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管碎栓術(shù) ;2) 運(yùn)用流體動力導(dǎo)管裝置行流變血栓切除術(shù) ;3) 運(yùn)用負(fù)壓導(dǎo)管行導(dǎo)管血栓抽吸術(shù) ;4) 血栓旋磨切除術(shù)。 另外，沒有溶栓絕對禁忌癥的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。5.5 靜脈濾器在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性復(fù)發(fā)性 PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少 PE急性期病死率，減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5.6 治療策略6.抗凝治療的時(shí)限肺栓塞患者抗凝治療的目標(biāo)是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的復(fù)發(fā)。多數(shù)情況下應(yīng)用維生素K 拮抗劑抗凝，而在VTE 合并腫瘤的患者中應(yīng)用低分子肝素抗凝。7.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高壓是由于肺動脈較大分支慢性閉塞所致疾病。盡管 CTEPH 的確切流行病學(xué)資料和每年發(fā)病率尚不十分清楚，但目前可獲得資料顯示發(fā)病率大約每年5/1000000 。7.1 診斷肺通 氣 灌注顯像 仍 是 CTEPH主要的 一線診斷方法，靈敏度為96%-97% ，特異度為90%-95% 。相比之下，在