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v1.0可編輯可修改互助縣五十鎮(zhèn)班彥村片區(qū)貧困戶基本情況調(diào)查表序號 01：戶主姓名家庭地址聯(lián)系電話農(nóng)戶屬性 ( 單選）：貧困原因：1. 扶貧戶 2. 低保戶 3. 扶貧1.因災(zāi) 2.因病 3.因殘 4.因?qū)W 5.缺技術(shù) 6.缺勞力7. 缺口糧低保戶 4. 五保戶8.其他（具體說明）：一、家庭成員情況姓名性別年齡與戶主關(guān)系身體健康狀況文化程度備注123456二、貧困狀況（一）磚木（）（二）旱( 山) 地耕地（畝）住磚混（）播水( 澆) 地房土木（）種林果 ( 畝）狀其他（）面牧草地 ( 畝）況合計（）積其他 ( 畝 )（三）種植作物小麥畝、青稞 畝、大豆畝、土豆畝、油菜畝、其他畝。（四）生產(chǎn) ( 交通 ) 工具拖拉機輛、摩托車輛、架子車輛、其他。（五）牲畜情況牛頭，羊 頭，馬頭，雞只，鴨只，其他。（六）家電用具電視機臺、洗衣機臺、冰箱臺、其他。( 七）經(jīng)濟來源務(wù)農(nóng)養(yǎng)務(wù)工建筑政府補貼收入殖收入( 元 )運輸1v1.0可編輯可修改( 元 )種( 元 )臨工植其他脫貧訴求：簽名：日期：扶貧設(shè)想：簽名：日期：扶貧聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2

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