生命體征的評估與護理課件

1、生命體征的評估與護理,生命體征的評估和護理,生命體征的評估與護理,學習目標,能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念 能舉例說明身體維持體溫恒定的機制 能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容 能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見原因 能敘述氧療的標準 能運用所學知識進行異常生命體征的觀察與護理,生命體征的評估與護理,生命體征（vital signs,是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱 是護理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義,生命體征的評估與護理,體溫的觀察與護理,基本概念 正常體溫及其生理變化 異常體溫的觀察與

2、護理 體溫的測量,生命體征的評估與護理,基本概念,體溫（body temperature/core temperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高 肝臟體核溫度最高，溫度在38左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38 皮膚溫度也稱體表溫度（shell temperature）， 受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度,生命體征的評估與護理,正常體溫及其生理變化,通常直腸溫度口腔溫度腋下溫度 口溫 、腋溫、肛溫的正常值,生命體征的評估與護理,體溫的產(chǎn)生與散失,體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸

3、腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能 產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高 散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā),生命體征的評估與護理,體溫的生理調(diào)節(jié),自主性體溫調(diào)節(jié)： 外周溫度感受器 、中樞溫度感受器 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部 、后部 ）散熱、產(chǎn)熱體溫維持在調(diào)定點 行為性體溫調(diào)節(jié)：是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充,生命體征的評估與護理,影響體溫的生理因素,晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨26時最低，午后28時最高 年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響 性別差異：女性比男性高0.3;排卵后體

4、溫上升 肌肉活動： 藥物影響： 壓力,生命體征的評估與護理,異常體溫的觀察與護理,體溫過高及其護理 體溫過低及其護理,生命體征的評估與護理,體溫過高（hyperthermia,即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 標準：當腋下溫度超過37或口腔溫度超過37.5，一晝夜體溫波動在1以上可稱為發(fā)熱 原因：感染性與非感染性,生命體征的評估與護理,臨床分度,以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為： 低熱 37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41 以上 最高耐受溫度約為40.6 41.4 ，43時

5、很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42以上2 4h可導致休克或嚴重并發(fā)癥,生命體征的評估與護理,臨床過程,體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥 高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱； 口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力 退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象,生命體征的評估與護理,熱型（fever type,將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線

6、，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型 稽留熱（continued fever）：體溫持續(xù)在3940左右，24h波動范圍不超過1 弛張熱（remittent fever）：體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達1以上，體溫最低時仍高于正常水平 間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高至39以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，再反復發(fā)作 不規(guī)則熱（irregular fever,生命體征的評估與護理,熱型分析,不規(guī)則熱,稽留熱,生命體征的評估與護理,熱型分析,間歇熱,馳張熱,生命體征的評估與護理,體溫過高的護理,可選用物理降溫或藥物降溫方法 定時測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，

7、發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時應每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復正常3天后，每天1次 飲食：鼓勵病人多飲水，以每日3000 ml為宜 清潔：口腔、皮膚 安全：防墜床、舌咬傷 心理護理與健康教育,生命體征的評估與護理,體溫過低（hypothermia,概念：低于正常體溫 原因： 散熱過多 產(chǎn)熱減少： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、 鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等,生命體征的評估與護理,分期及臨床過程,輕度：3235 中度：3032 重度：30：瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：2325 皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意

8、識障礙甚至昏迷,生命體征的評估與護理,體溫過低的護理,保暖： 去除病因： 加強監(jiān)測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化 心理護理與健康教育,生命體征的評估與護理,體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造 體溫計的消毒與檢查 體溫的測量方法,生命體征的評估與護理,體溫計的種類與構(gòu)造,生命體征的評估與護理,體溫計的消毒與檢查,消毒： 1、單獨消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水沖洗后擦干 2、集體消毒：初步浸泡消毒5分鐘清水沖洗后擦干浸泡消毒30分鐘清水沖洗后擦干，備用 檢查,生命體征的評估與護理,脈搏的觀察與護理,概念：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的

9、壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏(pulse) 正常脈搏及生理變化 異常脈搏的觀察與護理 脈搏有測量,生命體征的評估與護理,脈搏的產(chǎn)生,心臟竇房結(jié)的自律細胞發(fā)出興奮沖動心臟各部心臟收縮左心室將血射入主動脈主動脈內(nèi)壓力驟然升高動脈管壁擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮 動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,生命體征的評估與護理,正常脈搏及生理變化,脈率（pulse rate） ：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分。正常情況下，脈率和心率是一致的，當脈率微弱難以測定時，應測心率。 脈律（pulse rhythm）：指脈搏

10、的節(jié)律性，反映左心室的收縮情況，正常脈律是跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等 脈搏的強弱：脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力有關(guān)，正常情況下每搏強弱相同 動脈壁的情況,生命體征的評估與護理,異常脈搏的觀察,心動過速（tachycardia）： 成人脈率每分鐘超過100次。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次分，兒童則增加15次分 心動過緩（bradycardia） 成人脈率每分鐘少于60次。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導 阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等,生命體征的評估與護理,異常脈率分析,心動過速,心動過緩,生命體征的評估與護理,脈搏異常的

11、觀察,間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。每次正常脈搏后漏一次搏動，稱二聯(lián)律（bigeminy），每兩次正常脈搏后漏一次搏動稱三聯(lián)律(trigeminy)。發(fā)生機制是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起心臟搏動提早出現(xiàn) 脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時間內(nèi)脈率少于心率。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動,生命體征的評估與護理,異常脈搏的護理,休息： 給氧： 備齊抗心率失常藥

12、 觀察病情和用藥反應，指導按時服藥 健康教育：情緒穩(wěn)定，戒煙酒，勿用力排便,生命體征的評估與護理,血壓的觀察與護理,相關(guān)概念 正常血壓及其生理變化 異常血壓的觀察與護理,生命體征的評估與護理,相關(guān)概念,血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓 收縮壓（systolic pressure）：在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值 稱為舒張壓（diastolic pressure）：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值 脈壓（pulse pressure）：收縮壓與舒張壓之差 平均動脈壓（mean arterial pressu

13、re）：在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。約等于舒張壓1/3脈壓或1/3收縮壓2/3舒張壓,生命體征的評估與護理,血壓的形成與決定因素,心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素；左心室射出的血量（6080ml次）僅1/3流向外周，其余2/3暫時貯存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓；心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度 決定因素：心輸出量、外周阻力、循環(huán)血量、血液粘滯度、動脈壁彈性,生命體征的評估與護理,血壓的影響因素,年齡、性別、體型、情緒： 晝夜節(jié)律：清晨最低，黃昏最高 體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關(guān) 身

14、體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左 側(cè)高1020mmHg(1.33 2.67kPa)；下肢血壓高于上肢2040mmHg(2.675.33kPa），和股動脈的管徑較肱動脈為粗,生命體征的評估與護理,血壓水平的定義與分類,生命體征的評估與護理,血壓異常的護理,監(jiān)測血壓變化：定時、定部位、定體位、定血壓計 觀察病情： 休息： 情緒： 飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡 健康教育,生命體征的評估與護理,呼吸的觀察與護理,概述 正常呼吸及生理變化 異常呼吸

15、的觀察與護理,生命體征的評估與護理,呼吸過程,外呼吸（external respiration） 也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體 交換，包括肺通氣和肺換氣 氣體運輸（gas transport） 通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細胞，同時將二氧化碳由組織細胞運送到肺 內(nèi)呼吸（internal respiration）：組織換氣，指血液與組織細胞之間的氣體交換,生命體征的評估與護理,外呼吸,肺通氣：通過呼吸運動使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換 肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換 換氣的交換方式：分壓差擴散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴散,生命體征的評估與護理,呼吸調(diào)節(jié),呼吸中樞：延髓和

16、腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動 呼吸的反射性調(diào)節(jié) ： 其他調(diào)節(jié)機制：冷熱、疼痛、血壓的刺激；氧分壓、二氧化碳分壓的刺激,生命體征的評估與護理,呼吸的反射性調(diào)節(jié),肺牽張反射：由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負反饋調(diào)節(jié)機制 呼吸肌本體感受性反射：負荷增加，呼吸運動相應增強 防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（cough reflex）和噴嚏反射（sneeze reflex,生命體征的評估與護理,呼吸的化學調(diào)節(jié),當血液中PaCO2 升高,H+升高，PaO2降低時，刺激化學感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快,生命體征的評估與護理,正常呼吸,正常成人

17、安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為,生命體征的評估與護理,異常呼吸,頻率異常： 呼吸過速（tachypnea）： 呼吸頻率超過24次分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功 能亢進等。一般體溫每升高，呼吸頻率大約增加34次分 呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等,生命體征的評估與護理,異常呼吸,深度呼吸：又稱庫斯莫（Kussmauls ）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等 淺快呼吸 ：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，

18、也可見于瀕死的病人,生命體征的評估與護理,異常呼吸,節(jié)律異常： 潮式呼吸：又稱陳施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（530s）后，又開始重復以上的周期性變化。潮式呼吸的周期可長達30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦 膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。機理是由于呼吸興奮性降低，只有當缺氧嚴重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復或加強，當積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停,生命體征的評估與護理,異常呼吸,間斷呼吸：又稱畢奧（Biots）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾

19、次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴重，預后更為不良，常在臨終前發(fā)生 點頭呼吸：呼吸中樞衰竭表現(xiàn) 嘆氣式呼吸：臨終前表現(xiàn),生命體征的評估與護理,節(jié)律異常的呼吸,潮式呼吸,間停呼吸,生命體征的評估與護理,異常呼吸,聲音異常： 蟬鳴樣呼吸：細支氣管、小支氣管堵塞； 鼾聲呼吸：大支氣管有分泌物 形式異常,生命體征的評估與護理,異常呼吸的護理,評估： 休息： 保證充足水分，記24小時出入量 保持呼吸道通暢： 氧療： 心理護理與健康教育,生命體征的評估與護理,保持呼吸道通暢,叩擊：從外向內(nèi)，從下向上 震顫： 體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下 有效咳嗽：坐位或半坐位屈膝，雙手或枕頭支托胸腹部深吸氣后屏3秒胸腹