復旦大學華山醫(yī)院 內(nèi)科學習 哮喘急性發(fā)作期的處理

1、哮喘急性發(fā)作期的處理,1,哮喘急性發(fā)作的病情評估,哮喘急性發(fā)作的治療流程,哮喘急性發(fā)作的綜合治療,2,哮喘急性發(fā)作的病情評估,3,哮喘急性發(fā)作,定義,氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流速下降為特征，通過肺功能,PEF,或,FEV1,評估可,定量化和監(jiān)測,哮喘急性發(fā)作程度輕重不一,病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,4,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthm

2、a management and prevention. Updated 2010,哮喘發(fā)作的誘因,室內(nèi)、外變應原,急性上、下呼吸道感染,室內(nèi)、外空氣污染,職業(yè)暴露,情緒應激,其他：鼻炎、鼻竇炎,食物和食物添加劑,藥物,胃食管反流、月經(jīng)等,5,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘發(fā)作早期預警征象,頻繁咳嗽，尤其在夜間,呼吸用力或

3、氣短,運動時感到疲乏或乏力,運動時感到胸悶或咳嗽,感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常,PEF,值降低,出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀,打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛,睡眠障礙,6,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性發(fā)作時,病情嚴重程度的分級,1,臨床特點,氣短,體位,講話方式,精神狀態(tài),出汗,輕度,步行、上樓時,可平臥,連續(xù)

4、成句,可有焦慮，尚安靜,無,中度,稍事活動,喜坐位,單詞,時有焦慮或煩躁,有,呼吸頻率,輔助呼吸肌活動及三凹征,哮鳴音,脈率（次,min,輕度增加,常無,散在，呼氣相末期,100,增加,可有,響亮、彌漫,100120,奇脈,使用,2,激動劑后,PEF,預計,值或個人最佳值,無,10 mmHg,80,可有,1025mmHg,60%80,PaO,2,吸空氣,mmHg,PaCO,2,mmHg,SaO,2,吸空氣,7,正常,45,95,60,45,9195,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative f

5、or Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性發(fā)作時,病情嚴重程度的分級,2,臨床特點,氣短,重度,休息時,危重,體位,講話方式,精神狀態(tài),出汗,呼吸頻率,輔助呼吸肌活動及三凹征,哮鳴音,脈率,次,min,奇脈,使用,2,激動劑后,PEF,預計,值或個人最佳值,PaO,2,吸空氣,mmHg,PaCO,2,mmHg,SaO,2,吸空氣,8,端坐呼吸,常有焦慮，煩躁,大汗淋漓,常,30,次,min,常有,響亮、彌漫,120,常有,25 mmHg,60,或,100L/min,或作用時

6、間,2h,60,45,90,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,dfdf,單字,嗜睡或意識模糊,增加,胸腹矛盾運動,減弱、乃至無,脈率變慢或不規(guī)則,無，提示呼吸肌疲勞,哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點,嚴重呼吸困難,肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音,明顯減弱，即所謂安靜肺,靜息肺,神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡,奇脈,嚴重呼氣流速下降

7、,應用支氣管舒張劑后,PEF,100,升,分鐘，或,60,正常預計值，或無法測定,發(fā)紺，低氧血癥，甚至,CO,2,潴留,經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,9,重癥哮喘發(fā)作的常見原因,致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在,呼吸道感染未能控制,嚴重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道,對,2,受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高,

8、情緒過度緊張,糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度,過快,藥物因素,10,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,有死亡高危因素的哮喘患者,以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣道插管和機械通氣管,在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者,目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者,近期沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者,過度依賴于速效吸入型,2,受體

9、激動劑，尤其是那些一月,內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇,或其他等效量,者,有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者,對哮喘治療方案依從性不佳者,11,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征,經(jīng)測定,PEF,35,呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小,心搏徐緩或低血壓,衰竭，焦慮或昏迷,SaO,2,92,PaO,2,

10、60mmHg,PaCO,2,45mmHg,12,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,13,醫(yī)院治療流程,1,初始病情評估,病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率,PEF,或,FEV1,血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死,吸氧，使血氧飽和度,90,兒童,95,霧化吸入短效,2,受體激動劑，每,20,分鐘一個劑量，

11、共,1h,若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素,在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑,1,小時后再次病情評估,必要時體檢并檢測,PEF,血氧飽和度和其他試驗,中度發(fā)作標準,PEF,6080,預計值或個人最佳值,體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動,嚴重發(fā)作標準,具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史,PEF,60,預計值或個人最佳值,體檢；靜息時癥狀嚴重，“三凹征,初始治療后無改善,治療,每,60min,吸入,2,受體激動劑和抗膽堿能藥物,吸氧,口服糖皮質(zhì)激素,若病情有改善，持續(xù)治療,13h,治療,吸氧,吸入,2,受體激動劑和抗膽堿能藥物,全身使用糖皮質(zhì)激素,靜脈滴

12、注硫酸鎂,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,14,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,醫(yī)院治療流程,2,1-2,小時后再次病情評估,必要時體檢并檢測,PEF,血氧飽和度和其他試驗,療效不佳,具有瀕于致死性哮喘的高危因素,體檢異常；重度體征，嗜睡、意識模糊,PEF,30,預計值,PaCO,2,45mmhg,PaO,2,60mmhg,療效良好,末次治療后療效維持,60m

13、in,體檢正常：沒有病痛,PEF,70,預計值,血氧飽和度,90,兒童,95,療效不完全,具有瀕于致死性哮喘的高危因素,體檢正常：輕,中度體征,PEF,70,預計值或個人最佳值,血氧飽和度沒有改變,急診治療,吸氧,吸入,2,受體激動劑抗膽堿能藥物,全身使用糖皮質(zhì)激素,靜脈滴注硫酸鎂溶液,檢測,PEF,氧飽和度、脈搏,入住,ICU,吸氧,吸入,2,受體激動劑抗膽堿能藥物,靜脈使用糖皮質(zhì)激素,考慮靜脈使用,2,受體激動劑,考慮靜脈使用茶堿類藥物,必要時進行氣管插管和機械通氣,離院標準,PEF,60,預計值或個人最佳值,口服或吸入藥物維持治療,家庭治療,繼續(xù)吸入,2,受體激動劑,必要時可考慮口服糖皮

14、質(zhì)激素,考慮增加一種復合吸入制劑,患者教育,正確服用藥,檢查行動計劃,密切進行醫(yī)學隨訪,定期評估,療效不佳（如上,改善,15,入住重癥監(jiān)護病房,6-12,小時內(nèi)療效不完全（如上,如果在,6-12,小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護病房,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,16,哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則,治療目的,盡快緩解癥狀，解

15、除氣道受限和低氧血癥,預防再次哮喘急性發(fā)作,嚴密觀察病情和治療后的反應,積極使用支氣管擴張劑,早期使用全身糖皮質(zhì)激素,吸氧（需要時,人工通氣的準備,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,處理原則,17,速效,2,受體激動劑為首選支氣管擴張劑,18,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(

16、3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,2,受體激動劑霧化吸入療法,19,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,2,受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入,20,中

17、華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,霧化吸入注意事項,霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的呼氣，吸氣末稍,停片刻，使霧滴吸入更深,霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留,用面罩霧化吸入,ICS,患者吸畢除漱口外，還應洗臉以,消除殘留在臉部的藥物,21,不同病情吸入裝置的選擇,病情,輕,中,吸入裝置,MDI,MDI,儲霧罐,主要優(yōu)缺

18、點,便攜、方便、達肺部，需呼吸配合,不需呼吸配合，老少皆宜,20%-30,達肺部,中,重,壓縮霧化器,溶液霧化吸入,潮式呼吸,10,達肺部,危重,壓縮霧化器,呼吸機,溶液霧化吸入,22,吸入裝置,定量氣霧劑,定量氣霧劑,儲霧罐,干粉劑,霧化溶液吸入劑,23,茶堿類藥物靜脈應用,氨茶堿,負荷劑量,4-6mg/kg,緩慢靜脈注射,滴注速度,0.25mg/kg/min,維持劑量：以每小時,0.6-0.8mg/kg,的速率靜滴,有效、安全的血藥濃度范圍,6-15mg/L,24,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010,全身性糖皮質(zhì)激素,在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦,輕中度哮喘發(fā)作,SABA,