輸血科質量與安全管理

1、.輸血科2018年6月醫(yī)療質量與安全管理一、2018年6月臨床用血情況通報與述評統(tǒng)計時間段 2018-06-01 00:00:00至2018-06-30 23:59:59科室人次紅細胞血漿血小板冷沉淀全血小計消化內科74114.000.0013.0067.000.00194.00重癥醫(yī)學科2754.0015.252.0025.000.0096.25燒傷美容整形科3038.0039.250.000.000.0077.25普外一病區(qū)813.006.500.0044.750.0064.25婦科3161.500.000.000.000.0061.50神經(jīng)外科913.004.000.0029.000.0

2、046.00骨一科921.500.000.000.000.0021.50骨二科514.002.000.000.000.0016.00骨三科515.500.000.000.000.0015.50普外二病區(qū)615.000.000.000.000.0015.00老年病科712.000.000.000.000.0012.00感染科10.000.000.0010.000.0010.00腫瘤科69.000.001.000.000.0010.00普外三病區(qū)37.000.000.000.000.007.00產科25.500.000.000.000.005.50泌兒外科33.500.001.000.000.00

3、4.50腎病內科33.000.001.000.000.004.00心內科34.000.000.000.000.004.00神經(jīng)內科一病區(qū)22.500.000.000.000.002.50兒科11.500.000.000.000.001.50合計：235407.5067.0018.00175.750.00668.25報表說明：紅細胞、冷沉淀、血漿血量單位為U，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對應血站的轉換規(guī)則進行計算1、2018年6月與2017年6月用血數(shù)據(jù)比較時間2017年6月2018年6月人次195235少白細胞懸浮紅細胞343.5407.5血漿37.567血小板718冷沉淀123.51

4、75.75全血00用血合計511.5668.25報表說明：紅細胞、冷沉淀、血漿血量單位為U，血小板血量單位為治療量，血液制品按照對應血站的轉換規(guī)則進行計算分析與述評：統(tǒng)計我院臨床科室2018年6月臨床用血總量為668.25U，與2017年6月511.5相比增長30.6%；用血人次環(huán)比增長20.5%。 具體情況為：懸浮紅細胞407.5U，與2017年6月343.5U比較增長18.6 ；血漿67U，與2017年6月37.5U比較增長78.7；機采血小板18治療量，與2017年6月7治療量比較增長157.1；冷沉淀175.75U，與2017年6月123.5U比較增長42.3；全血用量0U。用血臨床科

5、室涉及20個。上述數(shù)據(jù)顯示，成分輸血比率為100。本月用血人次及臨床用血總量環(huán)比均出現(xiàn)了較大幅度的增長，與我院廣泛開展的“調結構控成本提質量”活動增加了住院病人有關。血漿用量環(huán)比增長78.7，機采血小板環(huán)比增長157.1，這與2017年同期的基數(shù)較少有關, 2017年6月血漿用量僅37.5U，2017年6月機采血小板用量僅7治療量。總體來看我院2018年6月合理用血情況較好，成分輸血已形成良好格局。2、2018年6月用血總量(U)前五名科室科室消化內科重癥醫(yī)學科燒傷美容整形科普外一病區(qū)婦科用血總量19496.2577.2564.2561.53、2018年6月紅細胞用量（U）前五名科室科室消化內

6、科婦科重癥醫(yī)學科燒傷美容整形科骨一科紅細胞量11461.5543821.54、2018年6月血漿用量（U）前五名科室科室燒傷美容整形科重癥醫(yī)學科普外一病區(qū)神經(jīng)外科骨二科血漿用量39.2515.256.5425、2018年6月冷沉淀凝血因子用量（U）前五名科室科室消化內科普外一病區(qū)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學科感染科冷沉淀凝血因子用量6744.752925106、2018年6月血小板用量（治療量）前五名科室科室消化內科重癥醫(yī)學科腫瘤科泌兒外科腎病內科血小板1321117、2018年6月大量用血情況時間大量用血例數(shù)審批例數(shù)審批率6月44100%二、2018年6月臨床科室質量指標及分析1、輸血治療知情同意書簽署

7、率92.7% 2018年6月我科檢查臨床用血科室病歷數(shù)據(jù)，用血科室輸血治療知情同意書共簽署109份，101份合格。從圖2-1看，輸血治療知情同意書簽署率92.7%，未達標。2018年6月不合格輸血知情同意書及原因日期病人姓名住院號病區(qū)醫(yī)生輸血知情同意書不合格原因2018-06-05-骨三科-談話醫(yī)師未簽名，患者親屬未注明關系2018-06-11-泌兒外科-談話醫(yī)師未簽名，未簽時間，患者簽名未具體到分鐘2018-06-12-消化內科-患者未簽名2018-06-14-消化內科-談話醫(yī)師未簽名2018-06-14-骨一科-患者親屬未注明關系2018-06-19-骨三科-患者親屬簽字時間早于談話醫(yī)師2

8、018-06-25-普外二病區(qū)-談話醫(yī)師未簽名，時間與患者簽字相同2018-06-26-消化內科-患者親屬未注明關系原因分析：輸血治療知情同意書不合格原因有談話醫(yī)生未簽名，未簽時間，患者未簽名，患者簽名未具體到分鐘，患者親屬簽名未注明關系，時間未精確到時分，患者親屬簽字時間早于談話醫(yī)師，患者親屬簽字時間與患者簽字相同。改進措施： 加強醫(yī)務人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例及臨床輸血技術規(guī)范等法律、法規(guī)的學習，增強法制觀念，提高法律意識，提高醫(yī)務人員對輸血治療知情同意書的認知，學習對輸血治療知情同意書的規(guī)范化填寫。醫(yī)務部及輸血科進行督導。2、用血適應癥合格率100% 2018年6月臨床科室用血2

9、35人次，符合用血適應癥235人次。從圖2-2看，用血適應癥合格率100%，達標。3、輸血申請單審核合格率96.6% 2018年6月輸血申請單審共235份，合格的輸血申請單227份。從圖2-3看，輸血申請單合格率96.6%，未達標。 2018年6月不合格輸血申請單及原因日期病人姓名住院號病區(qū)醫(yī)生輸血申請單不合格原因2018-06-02-心內科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-02-燒傷美容整形科-護士未簽名2018-06-06-神經(jīng)外科-護士未簽名2018-06-11-泌兒外科-醫(yī)師未簽名2018-06-14-神經(jīng)外科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-14-腎病內科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-

10、18-骨一科-審核醫(yī)師未簽名2018-06-20-燒傷美容整形科-護士未簽名原因分析：輸血申請單審核不合格原因有審核醫(yī)師未簽名，無醫(yī)生簽名，無護士簽名。改進措施：加強醫(yī)務人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例及臨床輸血技術規(guī)范等法律、法規(guī)的學習，增強法制觀念，提高法律意識，提高醫(yī)務人員對臨床輸血申請單的認知，對輸血制度強化學習。醫(yī)務部及輸血科進行督導。4、大量用血報批審核率100% 2018年6月我院大量用血4例，報批審核4例。從圖2-4看，大量用血報批審核率100%，達標。5、輸血前檢測率100% 2018年6月我院輸血人數(shù)為109人，其中109人有輸血前檢測結果。從圖2-5看，輸血前檢測率10

11、0%，達標。6、輸血治療病程記錄完整率69.8% 2018年6月我院輸血235人次，其中164人次輸血治療病程記錄完整。從圖2-6看，輸血治療病程記錄完整率69.8%，未達標。從科別看，重癥醫(yī)學科、老年病科、腫瘤科、普外三病區(qū)、神經(jīng)內科一病區(qū)及產科的輸血治療病程記錄完整率均為100%，燒傷美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。原因分析：無輸血后評價，無輸血過程記錄。改進措施：加強對輸血制度的學習，提高對病程記錄等病歷文書的法律意義認知。醫(yī)務部及輸血科進行督導。7、輸血不良反應回報率100% 2018年6月我院輸血235人次，其中234人次回報無輸血不良反應，1人次回報有輸血不良反應，輸血不良反應

12、回報率100%。從圖2-7看，達標。8、成分輸血率100%2018年6月我院臨床用血總量為668.25U，其中懸浮紅細胞407.5U，血漿67U，機采血小板18治療量，冷沉淀175.75U，全血0 U。從圖2-8看，成分輸血率100%，達標。9、自體輸血率26.1%2018年6月手術室異體紅細胞用量為103U，回收式自體輸血9例，儲存式自體輸血0例，自體血共計36.3U。從圖2-9看，自體輸血率26.1%，比目標值25%高1.1個百分點，達標。三、2018年6月輸血科質量指標及分析1、檢測報告準確率100% 2018年6月輸血科發(fā)出1700份血型報告，235份輸血相容性檢測報告，均準確無誤。從

13、圖3-1看，檢測報告準確率100%，達標。2、血液的出入庫記錄完整率100% 2018年6月輸血科共入庫643袋血液，出庫621袋血液，均記錄完整。從圖3-2看，血液的出入庫記錄完整率100%，達標。3、血液有效期內使用率99.2% 2018年6月向臨床共發(fā)出668.25U血液,均在有效期內使用。2018年6月報廢冷沉淀凝血因子1.75U, 報廢AB型、RhD陽性紅細胞1U, 報廢RhD陰性紅細胞2.5 U,在有效期內未使用血液共5.25U。從圖3-3看，血液有效期內使用率99.2%，未達標。原因分析：冷沉淀凝血因子1.75U是由于有絮狀物而報廢；AB型、RhD陽性紅細胞1U是為了用血安全儲備

14、最低量1U，連續(xù)10余天臨床沒有需求，并且在有效期還剩7天時與血站溝通調劑，其它醫(yī)院這7天也無需求而報廢；RhD陰性紅細胞由于孕產婦預約后未使用過期報廢。 改進措施：對由于孕產婦預約后未使用的RhD陰性紅細胞及臨近有效期的血液，積極的與血站溝通調配血液使用。4、室內質控完成率100% 2018年6月共完成60份室內質控血型，60份室內質控不規(guī)則抗體篩檢，120份室內質控凝聚胺交叉配血。從圖3-4看，2018年6月輸血科室內質控完成率100%，達標。5、室間質評結果準確率 2018年6月共完成5份室間質評正定型，5份室間質評反定型，5份室間質評RhD血型，5份室間質評凝聚胺交叉配血，結果均準確。

15、從圖3-5看，2018年6月輸血科室間質評結果準確率100%，達標。6、檢測試劑及耗材合格率100% 2018年6月輸血科未入庫檢測試劑及耗材。7、冷鏈監(jiān)控完成率100% 2018年6月輸血科2臺儲紅細胞冰箱、2臺儲血漿、冷沉淀凝血因子冰箱每日24小時不間斷溫度監(jiān)控，接收中心血站血液53次，血液院內運輸235次，溫度均在要求范圍。從圖3-7看，2018年6月輸血科冷鏈監(jiān)控完成率100%，達標。8、設備受檢率100% 2018年6月輸血科處于正常使用的設備共23臺，受檢23臺。從圖3-8看，2018年6月輸血科設備受檢率100%，達標。9、儲血冰箱消毒、細菌監(jiān)測完成率100% 2018年6月輸血科消毒冰箱8次，細菌監(jiān)測1次。從圖3-9看，2018年6月輸血科儲血冰箱消毒、細菌監(jiān)測完成率100%，達標。10、服務滿意度100%2018年6月輸血科發(fā)出1700份血型報告，235份輸血相容性檢測報告，均準確無誤，臨床滿意。咨詢報銷