膽汁性腹膜炎

1、膽汁性腹膜炎,英文名稱,biliary peritonitis,別名,bile peritonitis；choleperitoneum；choleperitonitis,類別,消化科/腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜疾病,ICD號,K65.8,概述,膽汁性腹膜炎(biliary peritonitis)是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。發(fā)病原因主要有： 黃疸尤其梗阻性黃疸者作肝穿刺，經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)，膽道系統(tǒng)外傷性破裂，膽系手術(shù)縫合不嚴(yán)密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤，膽囊扭轉(zhuǎn)，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽

2、石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。上述任何原因致之膽汁漏入腹腔，由于膽汁刺激形成化學(xué)性腹膜炎，很快繼發(fā)細(xì)菌感染或急性化膿、壞疽性膽囊炎穿孔均形成化學(xué)性伴有化膿性腹膜炎,流行病學(xué),膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個病因類型。目前尚無獨(dú)立的流行病學(xué)統(tǒng)計資料,病因,1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下： (1)膽囊穿孔,最?？梢娪冢?急性膽囊炎： 膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無結(jié)石性和傷寒。 外傷： 包括穿透性和鈍性。 腫瘤： 膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。 穿透性消化性潰瘍。 Crohn病。 特發(fā)性。 血栓性血小板減少性紫癜等。 (2)肝臟/膽道

3、系統(tǒng)損傷，常見于,病因,肝臟活檢。 經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。 手術(shù)后并發(fā)癥。 T型管移位。 創(chuàng)傷： 包括穿透性和鈍性。 (3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見于： 兒童為發(fā)育性。 成人： 75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。 (4)特發(fā)性。 膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，型： 游離穿孔，占30,病因,最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。型： 局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。型： 慢性穿孔，占

4、20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。 膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎,病因,自從開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。 膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見到。 2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下

5、列因素有關(guān) (1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高,病因,2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。 (3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。 (4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。 (5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。 (6)由于肝硬化而致肝臟退縮。 (7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。 (8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應(yīng)不足等,發(fā)病機(jī)制,膽汁性腹膜炎通常是由于無菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見感染

6、的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常105/ml,臨床表現(xiàn),膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi),臨床表現(xiàn),腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

7、平臥時，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部?？沙霈F(xiàn)腸鳴音減弱或消失。 以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象,并發(fā)癥,臨床上?？沙霈F(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.病人常有白細(xì)胞計數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。 2.腹腔穿刺術(shù) 該項檢查對膽汁性腹膜炎有診斷意義。腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體。其膽紅素水平常102.6mol/L(6mg/dl)。腹水膽紅素/血清膽紅素1.0,其他輔助檢查,在腹腔鏡檢查、外科手術(shù)或尸檢時，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷

8、膽汁性腹膜炎的金試驗(yàn)。若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動性膽漏。 ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。 腹部X線檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超聲波、MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷,診斷,1.臨床表現(xiàn)。 2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,鑒別診斷,參見“急性腹膜炎,治療,膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發(fā)感染。 1.一般綜合治療 應(yīng)積極采取靜脈高營養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗性腸梗阻時需腸道插管減壓。 采用廣譜抗生

9、素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認(rèn)為首選頭孢類抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類抗生素第2代頭孢類抗生素第1代頭孢類抗生素,治療,頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時易致耐藥。哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)是一廣譜青霉素，對膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65

10、70min，在肝膽汁中平均濃度為(56.721.6)g/ml，此值為血清平均值的40倍,治療,2.外科治療 膽汁性腹膜炎通常需及時手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對損傷的膽管進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或?yàn)槟懼隹山?jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進(jìn)膽汁引流，由Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，使膽管漏愈合,預(yù)后,參見“急性腹膜炎,預(yù)防,參見“急性腹膜炎,簡介,膽汁性腹膜炎可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)

11、熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。 膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯,簡介,由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部?？沙霈F(xiàn)腸

12、鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象,疾病病因,1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下： (1)膽囊穿孔,最?？梢娪冢?急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無結(jié)石性和傷寒。 外傷：包括穿透性和鈍性。 腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。膽汁性腹膜炎解剖圖穿透性消化性潰瘍。 Crohn病。 特發(fā)性。 血栓性血小板減少性紫癜等,疾病病因,2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見于： 肝臟活檢。 經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。 手術(shù)后并發(fā)癥。 T型管移位。 創(chuàng)傷：包括

13、穿透性和鈍性。 (3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見于： 兒童為發(fā)育性。 成人：75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。 (4)特發(fā)性。 膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會進(jìn)展為膽囊穿孔,疾病病因,膽囊穿孔可分為3型，型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至膽汁性腹膜炎影像圖片鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。 膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因

14、。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎,疾病病因,自從開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。 膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見到。 2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān),疾病病因,1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位

15、狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。 (2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。 (3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。 (4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。 (5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。 (6)由于肝硬化而致肝臟退縮。 (7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。 (8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動脈血供應(yīng)不足等,病理生理,膽汁性腹膜炎通常是由于無菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)

16、菌含量常105/ml。膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個病因類型。尚無獨(dú)立的流行病學(xué)統(tǒng)計資料。膽汁性腹膜炎病理圖并發(fā)癥：臨床上?？沙霈F(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,治療方案,方案一 膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發(fā)感染。 一般綜合治療應(yīng)積極采取靜脈高營養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時需腸道插管減壓。采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。認(rèn)為首選頭孢類抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類抗生素第2代頭孢類抗生素第1代頭孢類抗膽汁性腹膜炎治療圖生素,治療方案,頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時易致耐藥。哌拉西林(氧哌嗪青霉素)是一廣譜青霉素，對膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給20