病歷書寫(崗前培訓(xùn))課件

1、病 歷 書 寫,概 念,什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包括各種輔助檢查）的總稱 什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料 病歷包括哪些？ 入院記錄、入院病歷、病程記錄、 手術(shù)記錄 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等,病歷書寫的重要性,是診治疾病的重要論據(jù) 是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 是病人的健康檔案 是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料 是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo) 是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù),病歷書寫的基本要求,具備三性 真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集,按時(shí)按質(zhì)完成 新 入 傷 病 員： 24

2、h內(nèi)完成“入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救：2h內(nèi)及時(shí)完成“首次病程記 錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間,統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄 文筆精煉 術(shù)語準(zhǔn)確 字跡整潔 標(biāo)點(diǎn)正確 簡 化 字國家規(guī)定 外 文 縮寫世界慣例 紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內(nèi)修改完成 每頁修改5處或一處修改過多重寫,注 意 點(diǎn),入 院 記 錄住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師 入 院 病 歷實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師 入院病歷入院記錄 入院24h后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院24h內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄 各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時(shí)刻

3、）、地點(diǎn),他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 表 格 病 歷：逐項(xiàng)填寫，不留空格 蘭 黑 墨 水 禁 忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 紅 墨 水：過敏藥物、檢查陽性結(jié)果 禁 忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,入 院 病 歷,系統(tǒng)、完整的病歷,強(qiáng) 調(diào) 主 訴： 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 特殊查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史： 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要,過去史：疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實(shí)記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手

4、術(shù),個(gè)人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病,體格檢查： 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進(jìn)行 重點(diǎn)突出 檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn) 入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn),小 結(jié)（100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點(diǎn) 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗(yàn),初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名,入 院 記 錄,一般資料、主訴、現(xiàn)病史入

5、院病歷同 既 往 史：簡單扼要 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 體格檢查：寫成一段 專科檢查：另寫一段 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷以及簽名 診療計(jì)劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施,病 程 記 錄,首次病程記錄規(guī)定,入院2h內(nèi)完成 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷 診斷依據(jù) 診治計(jì)劃,注 意,診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡明扼要 診斷討論：疑難疾病 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫,一般病程記錄規(guī)定,時(shí) 間 危重隨時(shí) 普通每天 慢性、病情穩(wěn)定每周不少1次 人 員 住院醫(yī)師 實(shí)

6、習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名,內(nèi) 容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn) 診治進(jìn)行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處理 上級醫(yī)師查房：列小標(biāo)題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng) 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié),常規(guī)工作 B P ： 正 常 1次/天 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/1-3天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術(shù) 后 2次/周 尿 Rt： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞 Rt ：入 院 1次,出 院 記 錄,類似病歷摘要,內(nèi) 容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名,

7、病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床思維與診斷步驟,病歷書寫(崗前培訓(xùn),診 斷 步 驟,1.調(diào)查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,病歷書寫(崗前培訓(xùn),診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,病歷書寫(崗前培訓(xùn),診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床思維方法,定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策

8、的一種方法,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床思維步驟,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 提出12個(gè)特殊的假說。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床診斷思維的基

9、本原則,實(shí)事求是原則 簡化思維程序原則 “一元化”原則 用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則 首先考慮可治性疾病的原則 首先考慮器質(zhì)性疾病的原則,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確 觀察不細(xì)致 檢驗(yàn)結(jié)果有誤差 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 癥狀、體征不明顯 偽病,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,一、臨床診斷的種類： 直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別,病歷書寫(崗前培訓(xùn),臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲 合并癥,病歷書寫(崗前培訓(xùn)