腦性癱瘓的康復(fù)指南

1、腦性癱瘓的康復(fù)指南【定義】腦性癱瘓 (Cerebral palsy，CP)是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常，可伴有智能低下、語言障礙、聽視覺障礙、癲癇、行為及情緒異常等。【分型】(1)臨床分型a) 痙攣型：以錐體系受損為主。b) 不隨意運(yùn)動型： 以錐體外系受損為主， 不隨意運(yùn)動增多。表現(xiàn)為手足徐動、舞蹈樣動作、肌張力失調(diào)、震顫等。c) 強(qiáng)直型：以錐體外系受損為主，呈齒輪、鉛管樣持續(xù)性肌張力增高。d) 共濟(jì)失調(diào)型：以小腦損傷為主。e) 肌張力低下型。f) 混合型：同一患兒表現(xiàn)有兩種或兩種以上類型的癥狀。(2)按癱瘓部位分型a) 單

2、癱：單個肢體受累。b) 雙癱：四肢受累，上肢輕，下肢重。c) 三肢癱：三個肢體受累。d) 偏癱：半側(cè)肢體受累。e) 四指癱：四肢受累，上、下肢受累程度相似?！究祻?fù)評定內(nèi)容】一 .體格發(fā)育障礙的評定：通過對患兒體格發(fā)育的評定可以看出患兒比同年齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間，明確是否有畸形，攣縮等情況。小兒體重估計(jì)：出生前半年體重 (KG)=出生體重 +月齡 *0.7出生后半年體重 (KG)=出生體重 +6*0.7+( 月齡 -6)*0.52 歲以上 體重 (KG)=年齡 *2+8其個體差異不應(yīng)超過平均數(shù) 10%。二運(yùn)動功能障礙的評定：1 運(yùn)動發(fā)育障礙的評定：粗大運(yùn)動功能評估量表(項(xiàng) )正常

3、小兒的運(yùn)動和姿勢發(fā)育有一定時間和順序如2-3 個月時臥位能抬頭，4-5 個月能主動伸手觸物兩手各握一玩具。6-7個月能單手或兩手支撐坐起。8-10個月能爬。1歲能獨(dú)自站立，1歲 -1歲半能獨(dú)走。2 歲會跑。3 歲會騎三輪車。4 歲能爬梯子。腦性癱瘓者在以上年齡階段，一般達(dá)不到正常小兒或表現(xiàn)為主動活動減少。2 肌張力及關(guān)節(jié)活動度的評定人體肌肉和肌群一直存在著持續(xù)的肌張力活動。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運(yùn)動的可能性。腦癱者肌張力機(jī)制受到損傷。表現(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。 肌張力的異常又對關(guān)節(jié)活動度發(fā)生影響。肌張力增高時，對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生

4、較大的抵抗感。 肢體擺動幅度小， 關(guān)節(jié)伸屈受限，反之，肌張力降低時， 活動關(guān)節(jié)無抵抗等， 肢體擺動幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度，此外，可通過以下關(guān)節(jié)活動度，間接了解肌張力的情況。小兒取仰臥位，頭和身體居中：A 內(nèi)收角：患者兩下肢伸直，外展至最大限度，兩大腿間的夾角B腘窩角：將小兒一側(cè)下肢拉直，抬高，屈髖關(guān)節(jié)，大腿與小腿在間的夾角足背屈角：盡量被動背曲踝關(guān)節(jié)，足背與小腿間的角度C 足跟耳試驗(yàn)：牽拉患兒一側(cè)足使盡可能向同側(cè)耳部靠攏，足跟與臀部連線與桌面形成的角度。正常小孩的關(guān)節(jié)活動度內(nèi)收角腘窩角足背屈角13 月40-8080-10060-7046 月70-11090-12060-7079 月100-140

5、110-16060-701012 月130-150150-17060-703 協(xié)調(diào)功能與精細(xì)動作的評定：通過對患兒協(xié)調(diào)功能及精細(xì)動作的評定可了解四肢的共濟(jì)活動，協(xié)調(diào)能力及手指基本功能狀況。較常用有以下幾種方法：A 指一鼻試驗(yàn)：小兒在任何體位將臂伸直再用食指觸鼻尖。有共濟(jì)失調(diào)時難以準(zhǔn)確完成B對指試驗(yàn)：任何體位患者用拇指與其余指依次對指，有共濟(jì)失調(diào)時難以準(zhǔn)確完成C輪臂動作：快速，反復(fù)作前臂的旋前，旋后動作，有共濟(jì)失調(diào)時難以準(zhǔn)確完成4原始反射與自動反應(yīng)的評定：這一評定非常重要，通過檢查可判斷神經(jīng)發(fā)育與動作發(fā)育水平，是指導(dǎo)訓(xùn)練的依據(jù)A 原始反射評定a. 緊張性迷路反射：頭取正中位，上，下肢伸展，仰臥位

6、時頭后仰，全身伸肌張力增高，呈 “伸展模式 ”，俯臥位時頭前曲，四肢屈曲，全身屈肌張力增高呈“屈曲模式 ”則為陽性， 3-4 月消失。持續(xù)陽性可阻礙小兒正常的運(yùn)動發(fā)育b. 緊張性頸反射 (TNR) ATNR ：仰臥，頭居中，四肢伸直，將小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。陽性表現(xiàn)為面朝向側(cè)肢體伸展，枕向側(cè)屈曲。3-4 月消失 STNR：俯臥，頭頸盡量前屈和背伸，前屈時上肢屈曲，下肢伸展，背伸時上肢伸展，下肢屈曲則為陽陰性。5個月左右轉(zhuǎn)陰。 若 TNR 持續(xù)存在則可影響小兒四肢運(yùn)動發(fā)育，平衡能力及抬頭。c. 握持反射：刺激患兒手掌側(cè)， 引起小兒手指迅速屈曲，緊握，該反射 2-3 個月消失 。d. 交叉伸展反射：仰臥

7、，頭居中，讓一側(cè)下肢屈曲，后伸展，陽性表現(xiàn)為另一側(cè)下肢則與之相反，該反射1-2 個月消失。B自動反應(yīng)評定：自動反應(yīng)評定包括翻正反應(yīng)，平衡反應(yīng)及保護(hù)性伸展反應(yīng)。翻正反應(yīng)又稱調(diào)正反應(yīng)是小兒頭和身體位置在空間發(fā)生變化時，小兒頭頸，軀干和肢體立即恢復(fù)到正常姿勢和體位的反應(yīng)，它包括頸旋轉(zhuǎn)翻正反應(yīng)，迷路，立直反應(yīng)及軀干翻正反應(yīng)等。平衡反應(yīng)包括傾斜反應(yīng)，坐位反應(yīng)，立位平衡反應(yīng)。可通過 FUGL MEYER評定法了解患者的平衡反應(yīng)能力保持性反應(yīng)： 抱住小兒腋下， 使他向高處向下接近桌面，小兒出現(xiàn)雙上肢支撐床面反應(yīng)，該反應(yīng)于6 個月出現(xiàn)。5. 肌力評定對不同年齡階段的患者 ,肌力評定的要求不盡相同 ,發(fā)育前期

8、,患者主動運(yùn)動較少 ,對其進(jìn)行肌力評定 ,其治療意義不大 , 但當(dāng)患者會坐爬 ,甚至?xí)?,走路對其進(jìn)行肌力評定有重要的實(shí)用價值 .6. 步態(tài)分析對有行走能力但異常步態(tài)者必須進(jìn)行步態(tài)分析,通過步態(tài)分析的揭示異常的性質(zhì)和程度為進(jìn)行行走功能評估和矯正提供必要的依據(jù).腦癱病人的異常步態(tài)最常見有由于痙攣引起的剪刀步態(tài),垂足(劃圈 )步態(tài) ,及各種肌無力步態(tài)如臂中肌 ,臂大肌步態(tài)等三 . 特殊感覺障礙的評定：1. 視覺障礙的評定：可以粗略的檢查是否有斜視,弱視 ,散光視神經(jīng)萎縮等。2. 聽覺障礙的評定：可利用視聽反射了解患者聽覺,聽力等是否有問題.3.觸覺障礙的評定：可觸摸患者身體某些部位如口唇手掌等以

9、了解患者反應(yīng)是否過敏或遲鈍。四 . 言語功能評定CP 患者的言語功能障礙有1.發(fā)音障礙 ;患者頭部變化多,有些不能控制呼吸,出現(xiàn)發(fā)聲困難 ;2.共鳴障礙 ,多由于發(fā)音器官痙攣及言語中樞受損引起;3.語言發(fā)音遲緩 ,主要為智力遲緩所致五. 智力評估：CP 者有些智力正常,其中有些是高智能兒,對有些不正常者可以從以下幾方面著手,進(jìn)行智力測驗(yàn) ,個人既往史 ,作業(yè)評定,現(xiàn)場觀察 ,家長或老師介紹情況等 .六 . ADL 評估：A: 獨(dú)立完成 B: 少量幫助 C: 大量幫助 D: 完全幫助E: 能 F: 部分能 G: 不能療效評估：可利用上表進(jìn)行，方法如下：訓(xùn)練效果 =末期估分 初期估分 *100%

10、：初期估分顯效：訓(xùn)練效果 大于 15%有效：訓(xùn)練效果 大于 1%-14% 無效：訓(xùn)練效果無提高?！灸X癱康復(fù)治療的具體內(nèi)容】(1)運(yùn)動治療：據(jù)腦癱病兒的臨床分型不同，進(jìn)行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，包括粗大運(yùn)動精細(xì)運(yùn)動、平衡能力和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練。(2)物理治療：應(yīng)用針灸、電刺激儀、肌電生物反饋治療、水療、高壓氧、減重步態(tài)訓(xùn)練、S-E-T 訓(xùn)練等，進(jìn)行包括肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練；體位和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；減重、減負(fù)重訓(xùn)練；站立和步行訓(xùn)練等功能訓(xùn)練。主要目的是調(diào)節(jié)功能，緩解痙攣，刺激低下的肌張力，促進(jìn)循環(huán)，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，增加肌力，從而改善平衡和提供粗大運(yùn)動功能水平。(3)矯形器具應(yīng)用：在腦癱患兒的訓(xùn)練中，

11、支具的應(yīng)用很重要，可使用足踝矯形支具、膝踝足矯形器、上肢矯形器等等。(4)合并癥的訓(xùn)練：合并癲癇者需控制癲癇的發(fā)作，并根據(jù)患兒情況矯治視覺、聽覺、語言方面功能障礙，改善和發(fā)展認(rèn)知功能。(5)作業(yè)療法和生活自理能力的訓(xùn)練：包括日常生活活動能力訓(xùn)練、娛樂和工作訓(xùn)練等。作業(yè)療法更側(cè)重于上肢功能和日常生活動作的掌握及智能的提高，病兒通過作業(yè)療法可獲得動作能力，并可預(yù)防由運(yùn)動機(jī)能發(fā)育障礙所致繼發(fā)的感覺障礙和促進(jìn)全身心的發(fā)育。(6)心理治療：包括一些心理疏導(dǎo)，還有生物反饋治療?！究祻?fù)護(hù)理】1.喂養(yǎng)護(hù)理2.營養(yǎng)護(hù)理3.體位護(hù)理【各種腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)】病毒性腦炎、病毒性腦膜炎：多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥，若炎癥過

12、程在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則表現(xiàn)為病毒性腦炎，大多數(shù)患者具有病程自限性。臨床表現(xiàn)：1)病毒性腦膜炎：發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡、煩操不安易激惹 (嬰兒 )、頭痛 (年長兒 )、較少有嚴(yán)重意識障礙及驚厥，可有腦膜刺激征， 無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，病程多在 1-2 周。2)病毒性腦炎：發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙、顱壓增高癥狀，部分患兒可出現(xiàn)肢體癱瘓及精神行為異常等表現(xiàn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，病程多在2-3 周。輔查：1)腦電圖背景慢化，可伴癇性放電;2)腦脊液：淋巴細(xì)胞增高為主，病毒培養(yǎng)陽性，涂片及培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)?；撔阅X膜炎：嬰幼兒期常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌

13、感染性疾病，臨床以發(fā)熱、意識障礙、驚厥、顱壓增高、腦膜刺激征、及腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣鳌ＥR床表現(xiàn)：1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、進(jìn)行性加重意識障礙，反復(fù)驚厥發(fā)作。2)顱壓增高表現(xiàn)。3)腦膜刺激征輔查：腦脊液：外觀渾濁，壓力增高，白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，以中性粒細(xì)胞為主，糖含量降低，蛋白顯著增高。流行性乙型腦炎：是由乙型腦炎病毒引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，主要侵犯大腦實(shí)質(zhì)，以蚊蟲為主要傳播媒介。臨床表現(xiàn)：高熱、惡心、嘔吐、進(jìn)行性加重意識障礙，反復(fù)驚厥發(fā)作、病理反射、肢體癱瘓，重癥患兒可出現(xiàn)中樞性呼吸和 (或 )循環(huán)衰竭。輔查：腦脊液：白細(xì)胞增高， 5 天以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞

14、為主，分離出乙腦病毒。急性播散性腦脊髓炎：以中樞性神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征，細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：腦癥狀、腦干癥狀、脊髓癥狀。輔查：腦脊液：淋巴細(xì)胞輕至中度增高。腦電圖彌漫性慢波活動。 MRI: 腦白質(zhì)多發(fā)性散在非對稱性信號?！灸X炎后顱腦損傷的康復(fù)評定】1、嚴(yán)重程度和分級：1)急性期： Glasgow 昏迷量表、 Glasgow-Liege 昏迷量表2)恢復(fù)期：主要依據(jù)傷后遺忘的時間用 HRB 神經(jīng)心理學(xué)測評和 LOTCA 等方法來測評。2、腦炎后意識障礙評定1)昏迷：其特征是無覺醒和意識，患兒閉眼，不能被喚醒，對自身和周圍環(huán)境不能知曉，持續(xù)至少1 小時，覺醒及復(fù)蘇時間長

15、短不等，通常2-4 周內(nèi)覺醒并復(fù)蘇。2)植物狀態(tài)：患者可以覺醒，但對自身和周圍環(huán)境不能知曉，若腦損害后1 月仍處于植物狀態(tài)稱之為持續(xù)性植物狀態(tài)，存在覺醒的可能；若非創(chuàng)傷性腦損害后3 個月或者腦外傷后 12 個月仍然處于植物狀態(tài)則稱為永久性植物狀態(tài)，為不可逆的。3)精神 (心理 )功能評價4)軀體功能評價5)言語功能評價6)預(yù)后評價【腦炎急性期臨床康復(fù)治療】一、早期康復(fù) (神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48 小時 )：促進(jìn)腦損傷修復(fù)，控制并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)功能代償和功能重建，消除或減輕后遺癥。1、維持必要的營養(yǎng)。保持水和電解質(zhì)平衡，通過靜脈營養(yǎng)支持治療、鼻飼、主動進(jìn)食幾種途徑完成。2、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。促

16、進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)、改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)的逆轉(zhuǎn)。3、良肢位保持。 1)患側(cè)臥位： 患側(cè)在下， 患側(cè)上肢前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，手指伸開，掌心向上。健側(cè)上肢置于體上?；紓?cè)下肢在后，髖、膝關(guān)節(jié)微屈，健側(cè)下肢在前，屈髖、屈膝放置。2)健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)上肢下墊軟枕，肩關(guān)節(jié)屈曲90-130 ，肘、腕伸展，前臂旋前，腕微背伸，手指自然伸展。下肢在前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然屈曲位，下墊軟枕。 3)仰臥位：患側(cè)上肢置于比軀干略高軟枕上，防止肩胛后癱，前臂旋后，手心向上，手指自然伸展?；紓?cè)臀部及大腿下墊軟枕，防止骨盆后縮，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋。4、早期床旁按摩與肢體運(yùn)動。舒通經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，緩解疼痛

17、，預(yù)防褥瘡，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓，增強(qiáng)患側(cè)肢體肌肉能力，防止患側(cè)肢體廢用。5、高壓氧治療。改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)受損腦細(xì)胞逆轉(zhuǎn)。6、盡早下床活動。刺激內(nèi)臟功能、改善通氣、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、康復(fù)訓(xùn)練：1、運(yùn)動功能訓(xùn)練：1)神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)。通過中樞性反射、周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，實(shí)現(xiàn)高級神經(jīng)中樞對神經(jīng)肌肉功能的重新支配，從而起到調(diào)整肌張力、抑制痙攣模式，建立正確姿勢和功能活動模式作用。代表：Bobath 技術(shù)、PNF 技術(shù)、Rood 技術(shù)。2)改善肌力訓(xùn)練。肌力 0-1 級時，主要采取被動活動、輔助按摩和低頻電刺激，并指導(dǎo)患兒強(qiáng)化運(yùn)動意念。肌力 2-3 級時，除被動運(yùn)

18、動和按摩外，增加肌電生物反饋電刺激療法、刺激肌肉收縮，帶動關(guān)節(jié)活動。肌力 4 級時，主要依靠自身肌肉主動收縮來增強(qiáng)肌力，包括等張收縮、等長收縮和等速收縮訓(xùn)練。3)肌肉牽張訓(xùn)練。通過對不同部位的關(guān)節(jié)和肌肉的緩慢或快速牽拉來改善肌張力及關(guān)節(jié)活動度。4)拮抗肌肉痙攣訓(xùn)練。在舒適穩(wěn)定的體位下做肢體延伸下垂、旋轉(zhuǎn)或擺動。注意避免加重肌肉痙攣。5)平衡功能訓(xùn)練。學(xué)會改變重心，自主改變肢位，保持動態(tài)配合。分為三級： 1 級靜態(tài)平衡； 2 級自動態(tài)平衡； 3 級他動態(tài)平衡。6)日常生活能力訓(xùn)練。包括穿衣、吃飯、大小便能力訓(xùn)練。7)精細(xì)運(yùn)動功能訓(xùn)練。改善手的協(xié)調(diào)、控制以及精細(xì)活動能力。2、言語功能訓(xùn)練1)失語癥訓(xùn)練。聽理解訓(xùn)練；語音訓(xùn)練；命名訓(xùn)練；復(fù)述訓(xùn)練；自發(fā)口語訓(xùn)練；閱讀理解訓(xùn)練。2)構(gòu)音障礙訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練； 發(fā)音訓(xùn)練； 共鳴訓(xùn)練； 發(fā)音節(jié)奏和語調(diào)訓(xùn)練；手勢和交流手冊的使用訓(xùn)練。3、認(rèn)知、感知障礙訓(xùn)練1)記憶力訓(xùn)練。PQRST 法；頭詞記憶法；編故事法；提示遞減法；環(huán)境輔助記憶法。2)注意力訓(xùn)練。挑選訓(xùn)練和猜測訓(xùn)練。3)思維能力訓(xùn)練。物品分類法和數(shù)字排序法。三、植物狀態(tài) (PVS) 的促醒1、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用。1)維持腦