上消化道出血護(hù)理查房1

1、. 上消化道出血患者的護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的是讓我們更好的掌握該疾病治療和護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，豐富知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)。上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的，是臨床常見的急癥。首先由管床護(hù)士報(bào)告病例。 患者 單松泉 男63歲 主因間歇性上腹部隱痛20余年加重伴嘔血3天、黑便1天于2012 年3 月 28日 14：25由家人抬送入科。查T 36.3 P 70 次/分 R 17 次/分 BP 110/70mmhg ，患者神志清，消瘦面容

2、，上腹部隱痛，以空腹時(shí)為甚，急查血常規(guī)示HB 70g/L，給上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，予以止血、抑酸、保護(hù)胃粘膜及抗HP治療等對(duì)癥處理。在患者住院期間共提出6個(gè)護(hù)理診斷：1、 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。2、 活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。3、 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。4、 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。5、 潛在并發(fā)癥：窒息。1、 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：1、 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3、 加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出

3、汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、 準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6、 提供舒適的體位。7、 嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。2、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。3、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。4、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 1、禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。

4、2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。 4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。 2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。4、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。5、潛在并發(fā)癥：窒息。1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。2、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。3、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣

5、管切開包等。劉峰：李炫霄把該病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施講述的很詳盡具體，但消化道大出血屬于內(nèi)科急癥，這就要求我們要熟練掌握搶救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)，下面由蔡娜說一下對(duì)消化道大出血的急救護(hù)理：1、 選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無條件者安置于距離護(hù)辦室近的病房，另外，病人嘔吐時(shí)應(yīng)用屏風(fēng)遮擋。2、 臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、 迅速建立靜脈通路，大量出血時(shí)需采用靜脈留置針便于搶救。4、 注意觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。5、 注意安撫病人及家屬的情緒，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣

6、，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。消化道大出血時(shí)，我們應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即通知化驗(yàn)室靜脈采血、配血，給予靜脈輸血，王靜說一下輸血的注意事項(xiàng)。王靜：1、 輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對(duì)。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否良好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。2、 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，輸血不能與靜脈輸液通路。3、 血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4、 輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。5、 開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將流

7、速調(diào)節(jié)至要求速度。6、 輸血袋用后低溫保存24h。7、 做好輸血護(hù)理記錄。劉峰：咱們?cè)谂R床上護(hù)理病人，不僅輸液打針技術(shù)要過硬，?？萍夹g(shù)也要熟練，要學(xué)會(huì)觀察評(píng)估患者，下面歐陽清說一下上消化道出血怎樣判斷出血是否停止及估計(jì)出血量。歐陽清：出血是否停止的判斷，有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理 。1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。 3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 。4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次升高 。5、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，再出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)者提示可能出血不止。6、失血估量 大便潛血陽性（） ：出血量 5ml；黑便：一般每日出血量在50-70ml 嘔血： 出血量250ml 出血量500ml且速度較快時(shí)可出現(xiàn)頭暈、無力、心悸、心動(dòng)過速、血壓下降等，甚至出現(xiàn)休克。我們?cè)诨颊叽蟪鲅獣r(shí)做好安撫工作，囑患者禁食水，24 h 后如不繼續(xù)出血， 可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識(shí)，使之對(duì)治療過程有一定的了