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文檔簡(jiǎn)介
1、生產(chǎn)安全事故案例分析,2010年,蘇宏杰 中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院 hj_,第一章 危害因素辨識(shí)與控制,危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí) 重大危險(xiǎn)源辨識(shí) 風(fēng)險(xiǎn)控制措施,1. 危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí),按照導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的原因,根據(jù)GB/T13816-2009生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼的規(guī)定,將危險(xiǎn)和有害因素分為4大類,13中類 第一大類:人的因素心理、生理性;行為性 第二大類:物的因素物理性、化學(xué)性、生物性 第三大類:環(huán)境因素室內(nèi)、室外作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良、地下作業(yè)環(huán)境不良 第四大類:管理因素組織機(jī)構(gòu)不健全、責(zé)任制未落實(shí)、會(huì)長(zhǎng)制度不完善、投入不足、管理不完善,1心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素,負(fù)荷超限 健康狀況異
2、常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識(shí)功能缺陷 其他心理、生理性危險(xiǎn)危害因素,指揮錯(cuò)誤 操作失誤 監(jiān)護(hù)失誤 其他錯(cuò)誤 其他行為性危險(xiǎn)和有害因素,2行為性危險(xiǎn)、有害因素,1) 人的因素,2) 物的因素,1 物理性危險(xiǎn)、有害因素,設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷 防護(hù)缺陷 電傷害 噪聲 振動(dòng)危害 電離輻射 非電離輻射 運(yùn)動(dòng)物傷害 明火,高溫物質(zhì) 低溫物質(zhì) 信號(hào)缺陷 標(biāo)志缺陷 有害光照 其他物理性危險(xiǎn)有害因素,2) 物的因素,2 化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素,爆炸品; 壓縮氣體和液化氣體; 易燃液體; 易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品; 氧化劑和有機(jī)過(guò)氧化物; 有毒品; 放射性物品; 腐蝕品,粉塵與氣溶膠; 其他化學(xué)性
3、危險(xiǎn)有害因素,2) 物的因素,3生物性危險(xiǎn)、有害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致害動(dòng)物 致害植物 其他生物性危險(xiǎn)、危害因素,3) 環(huán)境因素,1室內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良,室內(nèi)地面滑 室內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所狹窄 室內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所雜亂 室內(nèi)地面不平 室內(nèi)梯架缺陷 地面、墻和天花板上的開口缺陷 房屋基礎(chǔ)下沉 室內(nèi)安全通道缺陷 房屋安全出口缺陷 作業(yè)場(chǎng)所空氣不良 室內(nèi)溫度、濕度、氣壓不適 室內(nèi)給、排水不良 室內(nèi)涌水 其他,3) 環(huán)境因素,2 室外作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良,惡劣氣候與環(huán)境 作業(yè)場(chǎng)所和交通設(shè)施濕滑 作業(yè)場(chǎng)地狹窄 作業(yè)場(chǎng)所雜亂 作業(yè)場(chǎng)地不平 航道狹窄、有暗礁或險(xiǎn)灘 腳手架、階梯和活動(dòng)梯架缺陷 門和圍欄缺陷 作業(yè)場(chǎng)地基
4、礎(chǔ)下沉 作業(yè)場(chǎng)地安全通道缺陷 作業(yè)場(chǎng)地安全出口缺陷 作業(yè)場(chǎng)所光照不足,作業(yè)場(chǎng)地空氣不良 作業(yè)場(chǎng)地溫度、濕度、氣壓不適 作業(yè)場(chǎng)地涌水 其他,3) 環(huán)境因素,3 地下(含水下)作業(yè)環(huán)境不良,隧道礦井頂面缺陷 隧道礦井正面或側(cè)壁缺陷 隧道礦井地面缺陷 地下作業(yè)面空氣不良 地下水 沖擊地壓 水下作業(yè)供氧不當(dāng) 其他地下作業(yè)環(huán)境不良 其他作業(yè)環(huán)境不良 強(qiáng)迫體位 綜合性作業(yè)環(huán)境不良 其他,4) 管理因素,1 職業(yè)安全衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)不健全 2 職業(yè)安全衛(wèi)生責(zé)任制未落實(shí) 3 職業(yè)安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善 4 職業(yè)安全衛(wèi)生投入不足 5 職業(yè)健康管理不完善 6 其它,物體打擊 車輛傷害 機(jī)械傷害 起重傷害 觸電 淹
5、溺 灼燙 火災(zāi),參照GB6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn),將危險(xiǎn)因素分為20類,危險(xiǎn)因素辨識(shí),高處墜落 坍塌 冒頂片幫 透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸,容器爆炸 其他爆炸,中毒和窒息,其他傷害,參照衛(wèi)生部、原勞動(dòng)部、總工會(huì)等頒發(fā)的職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定,將危害因素分為七類: 生產(chǎn)性粉塵 毒物 噪聲與振動(dòng) 高溫 低溫 輻射(電離輻射、非電離輻射) 其他危害因素,3職業(yè)性危害因素分類,3.2 單元 : 一個(gè)(套)生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所,或同屬一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的且邊緣距離小于500m的幾個(gè)(套)生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所。 4 危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí) 4.1 辨識(shí)依據(jù) 4.1
6、.1 危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)依據(jù)是危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性及其數(shù)量,具體見(jiàn)表1和表2。 4.1.2 危險(xiǎn)化學(xué)品臨界量的確定方法如下: a)在表1范圍內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品,其臨界量按表1確定; b)未在表1范圍內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品,依據(jù)其危險(xiǎn)性,按表2確定臨界量;若一種危險(xiǎn)化學(xué)品具有多種危險(xiǎn)性,按其中最低的臨界量確定,重大危險(xiǎn)源辨識(shí),1) 參照危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)(GB18218-2009,表1 危險(xiǎn)化學(xué)品名稱及其臨界量,表未在表1中列舉的危險(xiǎn)化學(xué)品類別及其臨界量,4.2 重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)指標(biāo) 單元內(nèi)存在危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量等于或超過(guò)表1、表2規(guī)定的臨界量,即被定為重大危險(xiǎn)源。單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量根
7、據(jù)處理危險(xiǎn)化學(xué)品種類的多少區(qū)分為以下兩種情況: 4.2.1 單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品為單一品種,則該危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的總量,若等于或超過(guò)相應(yīng)的臨界量,則定為重大危險(xiǎn)源。 4.2.2 單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品為多品種時(shí),則按式(1)計(jì)算,若滿足式(1),則定為重大危險(xiǎn)源: 式中: 每種危險(xiǎn)物質(zhì)實(shí)際存在量(t)。 與各危險(xiǎn)物質(zhì)相對(duì)應(yīng)的生產(chǎn)場(chǎng)所或貯存區(qū)的臨界量(t,儲(chǔ)罐區(qū)(儲(chǔ)罐) 庫(kù)區(qū)(庫(kù)) 生產(chǎn)場(chǎng)所 壓力管道 鍋爐,壓力容器 煤礦(井工開采) 金屬非金屬地下礦山 尾礦庫(kù),2) 關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn) 安監(jiān)管協(xié)調(diào)字200456號(hào),1)3E措施,5. 風(fēng)險(xiǎn)控制措施,故
8、 障 發(fā)生故障、誤操作時(shí)信號(hào)裝置、保險(xiǎn)、信號(hào)缺乏或缺陷 設(shè)備在強(qiáng)度、剛性、穩(wěn)定性、人機(jī)關(guān)系上的缺陷,人員失誤 操作失誤 造成安全裝置失靈; 使用不安全設(shè)備; 手替代工具操作; 物體存放不當(dāng); 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理,管理缺陷 計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查過(guò)程中存在的缺陷,作業(yè)環(huán)境缺陷 溫度、濕度、照明、通風(fēng)等引起故障或人員失誤,2)失 控,消除,預(yù)防熔斷器、漏電保護(hù)裝置,減弱局部排風(fēng),隔離人員或危害,連鎖,警告,消除危險(xiǎn),降低危險(xiǎn),3) 事故預(yù)防措施的選擇優(yōu)先順序,個(gè)體防護(hù),1.事故應(yīng)急管理的內(nèi)涵,第二章 事故 應(yīng)急救援預(yù)案,安全法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) 安全
9、規(guī)劃 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 安全監(jiān)測(cè)、監(jiān)控 安全研究 災(zāi)害保險(xiǎn) 安全信息系統(tǒng) 土地勘探,國(guó)家政策 應(yīng)急計(jì)劃 應(yīng)急通告與報(bào)警系統(tǒng) 應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng) 應(yīng)急救援中心 應(yīng)急培訓(xùn)、演練 應(yīng)急資源 互助協(xié)議 特殊保護(hù)計(jì)劃,啟動(dòng)應(yīng)急通告報(bào)警系統(tǒng) 啟動(dòng)應(yīng)急救援中心 提供應(yīng)急醫(yī)療援助 報(bào)告有關(guān)政府機(jī)構(gòu) 對(duì)公眾進(jìn)行應(yīng)急事務(wù)說(shuō)明 疏散和避難 搜尋和營(yíng)救,清理廢墟 損失評(píng)估 消毒、去污 保險(xiǎn)賠付 貸款和核批 失業(yè)評(píng)估 應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查 災(zāi)后重建,成立編制小組 資料收集 危險(xiǎn)源與風(fēng)險(xiǎn)分析 應(yīng)急能力的評(píng)估 應(yīng)急預(yù)案編制 預(yù)案的評(píng)審與發(fā)布,2. 編制事故應(yīng)急預(yù)案的步驟P137,演練準(zhǔn)備階段 演練實(shí)施階段 演練總結(jié)階段,3.應(yīng)急演練P146,
10、第三 章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查,事故分類 事故調(diào)查的組織者和組成部門 事故調(diào)查組職責(zé) 事故調(diào)查程序,1.1 按傷害程度分類(國(guó)務(wù)院493號(hào)令,特別重大是指造成30人以上死亡,或者100人以上重傷(包括急性工業(yè)中毒,下同),或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故; 重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重傷,或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故; 較大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重傷,或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故; 一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事
11、故,1、事故分類,2 事故調(diào)查的組織者和組成部門P191,特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 重大事故由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府組織調(diào)查。 較大事故由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府組織調(diào)查。 一般事故由縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查。 注:省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成。 應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。 可聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查,3. 事故調(diào)查的組織者和組成部門P191,生產(chǎn)安全事故報(bào)
12、告和調(diào)查處理?xiàng)l例 (國(guó)務(wù)院令第493號(hào),4. 事故調(diào)查組職責(zé)P192,一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 (二)認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任; (三)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 (四)總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施; (五)提交事故調(diào)查報(bào)告。 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 (國(guó)務(wù)院令第493號(hào),5. 事故調(diào)查程序,1)成立調(diào)查組 (2)現(xiàn)場(chǎng)處理(調(diào)查) (3)物證收集 (4)事故事實(shí)材料收集 (5)人證收集 (6)現(xiàn)場(chǎng)攝影 (7)繪制事故圖 (8)原因分析 (9)編寫報(bào)告 (10) 事故調(diào)查結(jié)案歸檔,6. 事故調(diào)查的取證P195,事故現(xiàn)場(chǎng)處理 有關(guān)物證的收集 事故材料的收
13、集 事故人證材料的收集記錄 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.1 有關(guān)物證的收集,現(xiàn)場(chǎng)物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。 在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。 對(duì)健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.2 事故材料的收集,1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間; 2)受害人和肇事者情況 基本情況:姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的 形式; 技術(shù)狀況:受害人和肇事者的
14、技術(shù)狀況、接受安全教育情況; 出事當(dāng)天情況:受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作; 過(guò)去情況:受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄; 出事前受害人和肇事者的健康狀況,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.2 事故材料的收集,3)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況; 4)使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析; 5)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令 6)規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 7)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄; 8)個(gè)人防護(hù)措
15、施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍; 9)其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.3 事故人證材料的收集記錄,要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。 做好記錄的存留。 證人現(xiàn)場(chǎng)人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.4 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制,事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場(chǎng)全貌。 利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖繪制 現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等,GB/6442-
16、1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,第四章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析,事故的原因分析 事故統(tǒng)計(jì)與分析,1. 事故原因分析P197,間 接 原 因,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,2. 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),指因造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。P223,2.1 直接經(jīng)濟(jì)損失,人身傷亡后支出的費(fèi)用 醫(yī)療、喪葬和撫恤、補(bǔ)助和救濟(jì)、歇工工資 善后處理的費(fèi)用 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救、清理,罰款和賠償費(fèi)用 財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用 固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用,停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值 工作損失價(jià)值 資源損失價(jià)值 處理環(huán)境污染的費(fèi)用 補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用 其他損失費(fèi)用,
17、2.2 間接經(jīng)濟(jì)損失,2.3 傷亡事故的計(jì)算方法,傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失:E=Ed+Ei Ed 直接經(jīng)濟(jì)損失 Ei 間接經(jīng)濟(jì)損失 工作損失價(jià)值 VW=DLM/(SD) DL 一起事故的總損失工作日數(shù) M 企業(yè)上年稅利(稅金加利潤(rùn)) S 企業(yè)上年平均職工人數(shù) D 企業(yè)上年法定工作日數(shù),2.3 傷亡事故的計(jì)算方法,千人經(jīng)濟(jì)損失率 RS()=E/S*1000 E全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失,萬(wàn)元 S企業(yè)職工平均人數(shù) 百萬(wàn)元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率 RV(%)=E/V*100 E全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失,萬(wàn)元 V企業(yè)總產(chǎn)值,萬(wàn)元,第五章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施,事故性質(zhì)的認(rèn)定 事故責(zé)任的劃分 事故教訓(xùn) 整改措施,1. 事故性質(zhì)認(rèn)定,事
18、故性質(zhì)分析 P184 非責(zé)任(自然、技術(shù))、責(zé)任,2001年9月18日上午11時(shí)20分,武漢市黃陂區(qū)祁家灣已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房?jī)?nèi),非法生產(chǎn)煙花時(shí)發(fā)生爆炸事故,當(dāng)場(chǎng)死亡3人,2人重傷,1人輕傷,例:武漢“9.18”特大事故責(zé)任認(rèn)定,性質(zhì)認(rèn)定: 責(zé)任事故: 在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過(guò)程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn); 有關(guān)職能部門監(jiān)督不力,有關(guān)責(zé)任人工作失職,安全生產(chǎn)法 NO.13 國(guó)家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度,依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任。 中華人民共和國(guó)刑法 NO.134,135,139,397 工廠、礦山、林場(chǎng)、建筑企業(yè)或者其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工,由于不服管理、違反規(guī)章制度,或者強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè),因而發(fā)生傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的,處3年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的,處3年以上7年以下有期徒刑。 國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員濫用職權(quán)或者玩忽職守,致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失的,處3年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的,處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的,依照規(guī)定執(zhí)行。 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例(國(guó)務(wù)院令第493號(hào),2. 事故責(zé)任追究的主要法規(guī)依據(jù),1、是否擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系 企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全
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