氣管插管(一)

1、經(jīng)口氣管插管術,定義,氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導管經(jīng)聲門置入氣管的技術稱為氣管插管， 這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、 呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件,氣管導管的深度,導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2,作用及意義,緊急氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管術是急救工作中常用的重要搶救技術 ,是呼吸道管理中應用最廣泛、最有效最快捷的手段之一 ,是醫(yī)務人員必須熟練掌握的基本技能 ,對搶救患者生命、降低病死率起到至關重要的作用。且能夠及時吸出氣管內(nèi)分泌物或異

2、物 ,防止異物進入呼吸道 ,保持呼吸道通暢,進行有效的人工或機械通氣,防止患者缺氧和二氧化碳潴留氣管插管是否及時直接關系著搶救的成功成否、患者能否安全轉運及患者的預后情況,經(jīng)口氣管插管適應癥,患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣； 不能清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，有誤吸危險； 下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引； 嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，需機械通氣； 上呼吸道損傷、狹窄、阻塞等影響正常通氣； 外科手術和全身麻醉,氣管插管的禁忌癥,1 絕對禁忌： 喉頭水腫 ， 急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。 2 相對禁忌： 呼吸道不全梗阻者

3、有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡。“鍦p少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術不熟練或插管設備不完善者，均宜列為相對禁忌證,注意事項,1）動作輕柔，以免損傷牙齒。 待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸 術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。 （3）防

4、止氣囊滑脫。 如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。 但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。 （4）檢查導管的位置。 一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊x線檢查，以確定導管位置。 （5）防止插管意外 氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。 因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。 插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥和器械,人工氣道的選擇,1經(jīng)口氣管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳驟停搶救時較常使用，但經(jīng)口氣

5、管插管固定困難，大多數(shù)病人意識恢復初期，可因煩躁不安或難以耐受，導致過早拔管撤機。對這類病人予以適當?shù)逆?zhèn)靜或改變插管方式，可保證適時撤機,2 經(jīng)鼻氣管插管有效方便，對于清醒病人也能耐受，且易固定，不影響口腔護理和進食，不致因較長時間使用引起營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，為一無創(chuàng)傷的方法。但經(jīng)鼻氣管插管氣道死腔大，容易導致痰液引流不暢、痰栓形成，甚至阻塞管腔,3 氣管切開死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影響進食和口腔護理，并發(fā)癥少，是理想的通氣方式。需要較長時間機械通氣或昏迷者，及痰液較多排痰不暢者，以氣管切開為宜,氣管內(nèi)插管術,插管前檢查與估計 插管前應常規(guī)實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度

6、，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定： 1 選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）； 2 是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決,插管前準備 選擇合適的氣管導管（導管遠端1/3應潤滑 ）； 準備合適的喉鏡，導管內(nèi)導絲、吸引管、牙墊、注射器等； 準備麻醉面罩和通氣裝置（呼吸機 ）； 聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。預充氧使經(jīng)皮血氧飽和度達到90%以上（最好在95%以上），才能開始插管。 麻醉：常用藥有丙泊酚、咪達唑侖等，可以配合肌松藥維庫溴銨,經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法,借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導纖維喉

7、鏡插管。 1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉力量使口腔張開。 2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門,3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露(下圖,4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)

8、視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管尖端至門齒的距離約1822cm,5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有： 壓胸部時，導管口有氣流。 人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 如能監(jiān)測呼氣末etco2則更易判斷，etco2圖形有顯示則可確認無誤,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,1.插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或

9、過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。 2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等,3. 氣管導管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。 4. 導管插入太深可誤入一側支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應仔細

10、檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音,相關器械,喉鏡 (laryngoscope,呼吸囊（breathing bag,導管芯 （stylet,面罩 （face mask,氣管導管 (ett,牙墊 （bite block,氣管導管,經(jīng)口氣管插管步驟,全麻誘導或表麻; 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘; 實現(xiàn)插管體位; 喉鏡暴露聲門并插管; 氣囊充氣、接呼吸囊/機; 判斷導管位置和深度,開放氣道，面罩通氣,經(jīng)口氣管插管步驟,全麻誘導或表麻; 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘; 實現(xiàn)插管體位; 喉鏡暴露聲門并插管; 氣囊充氣、接呼吸囊/機; 判斷導管位置和深度,supine position (仰臥位,

11、head extendsion (經(jīng)典插管體位,sniffing position (修正插管體位,10cm高的枕頭,經(jīng)口氣管插管步驟,全麻誘導或表麻; 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘; 實現(xiàn)插管體位; 喉鏡暴露聲門并插管; 氣囊充氣、接呼吸囊/機; 判斷導管位置和深度,喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,舌 (tongue,軟腭 (soft palate,喉鏡暴露聲門,會厭 (epiglottis,喉鏡暴露聲門,聲帶 (vocal cords,聲門 (glottis,會厭 (epiglottis,喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,喉鏡經(jīng)口明視所見聲門照片,如何持喉鏡,right,wrong,插

12、入導管,經(jīng)口氣管插管步驟,全麻誘導或表麻; 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘; 實現(xiàn)插管體位; 喉鏡暴露聲門并插管; 氣囊充氣、接呼吸囊/機; 判斷導管位置和深度,氣囊充氣,經(jīng)口氣管插管步驟,全麻誘導或表麻; 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘; 實現(xiàn)插管體位; 喉鏡暴露聲門并插管; 氣囊充氣、接呼吸囊/機; 判斷導管位置和深度,氣管插管成功的確認方法,按壓胸部時，導管口有氣流。 人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。 病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見 呼吸囊隨呼吸而張縮。 如能監(jiān)測呼氣末co2分壓（et co2

13、） 則更易判斷， et co2有顯示則可確 認無誤,經(jīng)氣管插管吸痰法,目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。 操作要點： 1.給予患者吸氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。 2.接負壓吸引器電源或中心負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。 3.打開沖洗水瓶。 4.撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴 無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中， 根部與負壓管相連,經(jīng)氣管插管吸痰法,5.非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。 6.吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。 7.沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰 應重新 更換吸痰管。 8. 吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧 飽和度、生命體征變化情況,經(jīng)氣管插管吸痰法,注意事項： 1. 操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。 2. 注意吸痰管插入