股骨頸骨折的PBL模式查房

1、股骨頸骨折的PBL模式查房,查房目的,查房目的,一、熟悉股骨頸骨折的相關(guān)知識（定義、病因、解剖特點(diǎn)、癥狀體征、治療原則） 二、掌握股骨頸骨折的護(hù)理（術(shù)前及術(shù)后護(hù)理問題及措施、功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)） 三、了解PBL查房形式,目錄,病情介紹,疾病知識介紹,病史回顧及護(hù)理,出院指導(dǎo),病情介紹,一般資料：患者，女，59歲，因“跌仆致左髖部腫痛、活動受限10小時”由急診擬“左股骨頸骨折”收住入院，平車推入病房。入院時，患者左髖部腫痛，疼痛評分為3分，活動不利。 中醫(yī)辯證：舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)，證屬“氣滯血瘀,臨床診斷,中醫(yī)診斷,骨斷筋傷,西醫(yī)診斷,左股骨頸骨折,病情介紹四史,既往史：2003年在南京軍區(qū)南

2、京總醫(yī)院行“子宮肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。 個人史：出生生長于原籍，無疫區(qū)居住史及疫水接觸史。 過敏史：無。 家族史：無,體格檢查,T：36.9P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg 舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊呱袂?，精神可，營養(yǎng)良好，查體合作。 聽診呼吸規(guī)整，呼吸音粗，兩肺底可及極少量濕啰音,?？茩z查,左髖部疼痛，活動受限，左下肢外旋短縮畸形，左腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），縱軸叩擊痛(+)，局部皮膚無破潰，患肢足背動脈搏動正常，足趾活動可，末梢血運(yùn)及感覺好,輔助檢查,攝左髖部正側(cè)位片及骨盆平片示,左股骨頸骨折,頭顱CT、心電圖未示明顯異常,股骨頸骨折定義,解 剖 概 要,股骨頭,股

3、骨頸,大粗隆,小粗隆,結(jié)節(jié)間線,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 特點(diǎn)：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良,股骨頸骨折分型,按骨折線部位分類 按X線表現(xiàn)分類 按移位程度分類,股骨頭的血供,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大,按X線表現(xiàn)分類,2、按骨折線斜度： Pauwels將其分為：型、型、型。遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線形成的角度稱Pauwels角。其中型為外展型骨折， Pauwels角30； 型為內(nèi)收型骨折， Pauwels角50 ；

4、 型為外旋型骨折， Pauwels角70,按移位程度（Garden分類,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，無移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,股骨頸骨折臨床表現(xiàn),畸形,疼痛,功能障礙,患肢短縮,臨 床 表 現(xiàn),股骨頸骨折,腫脹,股骨頸骨折治療,保守治療,手術(shù)治療,皮牽引,骨牽引,T型鞋,空心螺釘內(nèi)固定 三刃釘內(nèi)固定 人工髖關(guān)節(jié)置換 目的：消除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,病史回顧(術(shù)前,兩種評分各代表什么意思呢,術(shù)前護(hù)理問題,P1疼痛與股骨頸骨折有關(guān) P2自理能力缺陷與骨折、牽引制動有關(guān) P3排便困難（與長期臥床有關(guān)） P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān) P5焦慮與陌

5、生環(huán)境及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) P6知識缺乏缺乏手術(shù)相關(guān)方面知識,術(shù)前護(hù)理,藥物治療,護(hù)理措施 檢查并確定疼痛的性質(zhì)、原因 分散病人注意力，可看書報(bào)、看電視、聽音樂、與人交談 保持舒適的體位 可針刺足三里、昆侖、三陰交等穴位,疼痛護(hù)理,牽引護(hù)理,患肢抬高 觀察末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動 觀察、調(diào)整牽引腿帶松緊度。保持有效牽引,飲食指導(dǎo),安慰開導(dǎo)病人，多與病人談心，讓其感到醫(yī)院的溫暖。 向病人講解 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要性，手術(shù)方法及注意事項(xiàng)以及如何配合手術(shù)。 介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 認(rèn)真作好手術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理,病史回顧(術(shù)后,為何要進(jìn)行空心釘固定,對于尿潴留的病人，首次導(dǎo)尿應(yīng)注意什么呢,術(shù)

6、后護(hù)理問題,P1.疼痛-與手術(shù)切口有關(guān) P2. 排便困難與長期臥床有關(guān) P3.自理能力下降-與長期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) P4.知識缺乏-缺乏術(shù)后功能鍛煉知識 P5.有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)以及機(jī)體抵抗力下降 P6. 潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成，假體脫位等,護(hù)理措施,便秘 1、指導(dǎo)家屬及陪護(hù)順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。飲食上給予高纖維素、易消化的食物，如香蕉、獼猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等潤滑腸道的食物，忌辛辣刺激性食物。 2、多飲水，每日飲水量不應(yīng)少于2000毫升。 3、遵醫(yī)囑予開塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌腸、生大黃50g煎水灌腸等。 4、遵醫(yī)囑用藥,護(hù)理措施,生活自理能力下降 1、調(diào)整生活物品

7、的擺放位置，方便患者取用。 2、主動幫助患者解決日常生活中的實(shí)際問題，如床上洗頭、擦身、修剪指甲等。 3、鼓勵患者進(jìn)行力所能及的事情，如刷牙、洗臉、床上大小便等。 4、定時為病人交換體位,營養(yǎng)失調(diào) 1、進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。 2、做好飲食指導(dǎo)： 早期：飲食原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩食物,護(hù)理措施,預(yù)防下肢骨折常見并發(fā)癥,骨筋膜室綜合征 下肢深靜脈血栓 感染 肺部炎癥,骨筋膜室綜合征,肢體創(chuàng)傷出血者，在急救時上止血帶的時間較長，除去 止血帶后，肢體反應(yīng)性腫脹嚴(yán)重者，可發(fā)生骨筋膜室綜合征。 措施：(1)使用止血帶時要加用襯

8、墊。 (2)患者床旁放置標(biāo) 簽，標(biāo)記扎止血帶 的時間，每隔1 h松止血帶23 min,輸液時藥液漏于皮下過多及藥物的化學(xué)刺激易形成骨筋膜室綜合征。 措施：(1)輸入刺激性藥物時，要選擇粗大靜脈穿刺并固定好， 防止發(fā)生局部滲漏。 (2)一旦發(fā)生滲漏，及時更換輸液部位，漏液處避免熱敷和按摩,合并嚴(yán)重的多發(fā)傷時，傷肢未得到及 時正確處理，也可致骨筋膜室綜合征。 措施：遇有多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)全面檢查，并密切觀察損傷各部位的處理情況，以免延誤治療,當(dāng)患者處于昏迷或麻醉狀態(tài)時，如體位安置不當(dāng)，則易發(fā)生骨筋膜室綜合征。 措施：(1)在護(hù)理或麻醉狀態(tài)及無力移動肢體的患者時，應(yīng)嚴(yán)密觀 察肢體受壓情況，定時

9、按摩受壓肢體，觀察肢體有無疼痛、 感覺障礙、腫脹，皮膚溫度、顏色是否正常，肢體遠(yuǎn)端 動脈搏動有無進(jìn)行減弱等。 (2)需側(cè)臥位、截石位等體位時，其受壓部位放置海綿墊,如何預(yù)防下肢深靜脈血栓,藥物抗凝療法,主要用于降低血液的高凝性，分口服和 注射兩種?？诜鼓幬镉邪⑺酒チ?、潘生丁、華法令、二氫 麥角胺等，但妊娠3個月以內(nèi)禁用口服抗凝藥，以免對胎兒產(chǎn) 生不利影響，妊娠69個月時，更可能導(dǎo)致胎兒和母體致命的出血。注射抗凝藥中小劑量肝素(LDH)能降低DVT發(fā)生率，但劑量增大易增加出血的危險(xiǎn)性；右旋糖苷對防 治DVT的作用較小，但對PE的預(yù)防作用較強(qiáng),物理預(yù)防方法,1)患者活動：主要是膝關(guān)節(jié)伸屈 運(yùn)動

10、及足踝主、被動運(yùn)動，以增加腓腸肌泵的作用。足踝的屈 伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動能增加股靜脈血流速度，可預(yù)防人工關(guān) 節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，其中以主動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動對股靜脈血 流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最為理想 。對于清醒的長期臥床或手術(shù)后的患者，若踝關(guān)節(jié)能活動，應(yīng)提倡盡早進(jìn)行足踝運(yùn)動以預(yù)防DVT。 (2)循序減壓彈力襪(GEC)：手術(shù)中使用 GEC可限制靜脈的過度擴(kuò)張，改善血液於滯狀態(tài)，減少DVT發(fā) 生的危險(xiǎn)因素。GEC分長統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)和短統(tǒng)(膝 下型)，一般認(rèn)為長統(tǒng)型GEC對于預(yù)防DVT效果更好，但要求 較高；短統(tǒng)型適應(yīng)性則較強(qiáng)。Byrne 在其研究中指出，兩種 類型的GEC都可降低DVT

11、的發(fā)生率,物理預(yù)防方法,3)周圍性充氣加壓(IPC)：IPC能預(yù)防DVT，首先是能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)在減壓階段血液能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。其次，可增加纖溶系統(tǒng)的活性，但不會導(dǎo)致術(shù)后出血的危險(xiǎn)性升高,物理預(yù)防方法,4)肢體肌肉電刺激：高強(qiáng)度的電刺激可導(dǎo)致患者的不適感，一般只用于全麻患者手術(shù)中。而對足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度的電刺激也可加速股靜脈和胭靜脈的血流速度，改變靜脈靜止?fàn)顟B(tài)，減少制動、長期臥床患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性 。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走

12、、運(yùn)動時均可應(yīng)用,聯(lián)合療法,由于各種預(yù)防方法都有局限性，藥物抗凝有導(dǎo)致出血的可能，而物理方法促進(jìn)靜脈回流適用于不同個體。針對具體情況，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用藥物和物理方法可取得理想的效果。 對于手術(shù)患者，除上述方法外，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動等來降低DVT的發(fā)生率,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（ 腰麻并發(fā)癥,硬脊膜穿破后疼痛 Postdural Puncture Headache(PDPH,短暫性神經(jīng)附和征 Transient neurologic symptoms(TNS,尿潴留,頭痛,術(shù)后頭痛應(yīng)該 如何預(yù)防呢,Transient neurologic symptoms(TN

13、S,暫時性神經(jīng)癥狀（transient neurologic symptoms, TNSs）指蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后出現(xiàn)下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感覺遲鈍（dysethesia,?？谱o(hù)理,搬運(yùn)及監(jiān)護(hù) ?？撇∏橛^察 功能鍛煉,專科病情觀察,肢體腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是骨筋膜室綜合征最重要的體征,肌肉對缺血反應(yīng)最敏感，缺血短時間即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為所支配的肢體末端的感覺減退，患肢會表現(xiàn)為麻感或異樣感：當(dāng)肢體無疼痛感時，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),肢體遠(yuǎn)端脈搏存在并不是安全指征，當(dāng)出現(xiàn)無脈癥狀時，已屬晚期,骨筋膜室綜合征患者皮膚略紅，皮溫 高，腫脹由不明顯到顯著高度腫脹，多伴有皮膚發(fā)亮，有的出 現(xiàn)張力性水泡，皮膚大理石花紋樣改變，肌肉模紋消失 ：上 述表現(xiàn)并不同時出現(xiàn)，護(hù)理觀察時要與外傷所致皮膚的紅、 腫、熱、痛等表現(xiàn)，以及血液循環(huán)不好所致的皮膚蒼白、青紫等 表現(xiàn)相區(qū)分,疼痛性質(zhì),患肢體征,患肢遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間,患肢皮膚,功能鍛煉1,術(shù)后01周,目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活 動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮,1.肺部的深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,2.未受傷肢體的主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動,預(yù)防墜積性肺炎,3. 踝背伸運(yùn)動,