l老年糖尿病患者護(hù)理

1、老年糖尿病護(hù)理,解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 孟俊華,主要內(nèi)容,老年糖尿病的流行病學(xué) 老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年糖尿病的特點(diǎn) 老年糖尿病的護(hù)理要點(diǎn),流行病學(xué),60歲以上人群糖尿病患病率超過(guò)10% 10%以上的糖耐量減低（IGT）患者 老年人糖尿病可占糖尿病總?cè)巳旱?0% 老年人最常見(jiàn)的糖尿病是2型糖尿病,診斷標(biāo)準(zhǔn),60歲以后新診斷的 60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的,特 點(diǎn),患病率高，發(fā)病率高，仍受增齡的影響 多無(wú)三多一少癥狀，常在因其他病檢查時(shí)無(wú)意中查見(jiàn)血糖高 以餐后血糖升高為多見(jiàn)，控制餐后血糖往往較控制空腹血糖更難 肥胖者多，合并其他代謝異常者多,并發(fā)其他臟器病變者多，服藥多 改變?cè)猩盍?xí)慣較

2、困難 有充足的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和生活調(diào)節(jié)余地 講通道理，依從性好,特 點(diǎn),監(jiān)測(cè)要點(diǎn),血糖： 血糖測(cè)定有兩個(gè)目的，一是作為糖尿病診斷的依據(jù)，二是評(píng)估平時(shí)血糖控制水平 血糖控制較穩(wěn)定的口服降糖藥治療患者，可以每周測(cè)一次空腹和餐后2小時(shí)血糖。但對(duì)于血糖波動(dòng)較大、注射胰島素治療的患者，則需根據(jù)病情增加監(jiān)測(cè)頻率，每日47次（三餐前、三餐后2小時(shí)、晚睡前、必要時(shí)凌晨0、3點(diǎn),監(jiān)測(cè)要點(diǎn),血糖： 有下列情況應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：使用胰島素治療的患者；新診斷的糖尿病患者；血糖控制不好的患者；有低血糖發(fā)生的患者；藥物更換或調(diào)整劑量的患者；妊娠患者；各種打亂常規(guī)生活的情況：生病、手術(shù)、外出、情緒激動(dòng)等,監(jiān)測(cè)要點(diǎn),糖化血紅蛋白： 糖化

3、血紅蛋白是反映2-3個(gè)月的血糖水平，因此，有條件的患者應(yīng)該每3個(gè)月檢查一次，以了解前一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血糖控制的總體情況如何。血糖控制良好的患者也可每半年檢測(cè)一次,血壓： 老年糖尿病患者約半數(shù)合并高血壓，每日四次的自我血壓監(jiān)測(cè)（晨起，上午，下午，晚間）尤為必要，對(duì)觀察血壓控制水平、了解影響因素、調(diào)整降壓藥是必不可少的依據(jù)。選擇臂式電子血壓計(jì)即可，操作方便，準(zhǔn)確度可信（可在啟用之前與柱式血壓計(jì)做個(gè)對(duì)照）。不宜用腕式、指環(huán)式血壓計(jì),監(jiān)測(cè)要點(diǎn),監(jiān)測(cè)要點(diǎn),血脂：膽固醇（CH）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch） 血脂紊亂是心、腦等大血管病變發(fā)生的重要原

4、因，而糖尿病合并血脂異常及心、腦血管病變的比例要明顯高于正常人。糖尿病初診時(shí)應(yīng)該檢查血脂，如果正常，以后可每半年檢查一次；如果異常，應(yīng)該先控制血糖，血糖正常后復(fù)查血脂，如仍異常，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用降血脂藥物治療，并且定期檢查血脂，直到血脂水平恢復(fù)到正常,尿微量白蛋白： 對(duì)于沒(méi)有糖尿病腎病的患者至少應(yīng)每年檢查一次尿微量白蛋白，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?。粚?duì)于已經(jīng)有腎病的患者則應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的建議定期到醫(yī)院檢查尿微量白蛋白，以便觀察糖尿病腎病的發(fā)展情況,監(jiān)測(cè)要點(diǎn),監(jiān)測(cè)要點(diǎn),眼底檢查： 眼底檢查是發(fā)現(xiàn)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段，視網(wǎng)膜病變?cè)谠缙诳梢圆挥绊懸暳?，因此患者不易察覺(jué)。為了早發(fā)現(xiàn)、早治療，

5、患者應(yīng)該定期進(jìn)行眼底檢查。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該至少每年檢查一次。已有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者按眼科醫(yī)生的建議定期檢查眼底,低血糖護(hù)理,糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低血糖（Whipple）三聯(lián)征 低血糖癥狀和體征 糖尿病患者監(jiān)測(cè)到血糖3.9 mmol/L 進(jìn)餐或者補(bǔ)充葡萄糖后癥狀緩解,低血糖護(hù)理,低血糖的原因： 胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量 口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量 食物攝入不足 過(guò)量運(yùn)動(dòng)（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、強(qiáng)度過(guò)大、突然運(yùn)動(dòng)） 腎功減退導(dǎo)致藥物清除率降低 飲酒過(guò)量 脆性糖尿病，病情不穩(wěn)定者,低血糖護(hù)理,發(fā)抖 心慌 乏力想睡 焦慮不安 饑餓,冷汗 視物不清 四肢無(wú)力 頭疼 情緒不穩(wěn),低血糖護(hù)理,臨床表現(xiàn)： 交感神經(jīng)興

6、奮的表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、甚至昏迷，持續(xù)時(shí)間大于6小時(shí)，且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害，甚至不可逆,低血糖護(hù)理,低血糖的危害： 發(fā)病突然，病情發(fā)展快，好得快，惡化得也快，甚至造成死亡 低血糖最主要的危害是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，因?yàn)檠鞘悄X細(xì)胞賴以生存的主要能源,低血糖護(hù)理,護(hù)理：立即給予葡萄糖或含糖食物： 2-4塊糖果或方糖 100 ml含糖飲料 1-3片糖尿病專用葡萄糖片 5-6塊餅干 每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次,密切觀察生命體征,尤 其是意識(shí)狀態(tài),低血糖護(hù)理,健康教育： 注射胰島素的患者，胰島

7、素劑量要準(zhǔn)確 老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)，一般空腹不超過(guò)7.8mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L即可 胰島素治療的患者，要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)，即空腹加三餐后,低血糖護(hù)理,健康教育： 初用各種降糖藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始,根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量 患者應(yīng)熟悉低血糖的癥狀及自救方法 注射胰島素后，囑患者按時(shí)進(jìn)餐 病情較重的患者可以先進(jìn)食,再注射胰島素,飲食護(hù)理,飲食治療的原則： 必須終身進(jìn)行飲食治療 控制總熱量、低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、限鹽、高維生素飲食 1個(gè)平衡，3個(gè)兼顧，即平衡飲食，兼顧控制血糖、血脂、血壓，兼顧并發(fā)癥的防治，兼顧個(gè)人的生活習(xí)慣和飲食愛(ài)好,糖尿病患者的寶塔,油 脂 類

8、 25g（0.5兩,奶及奶制品 100g（2兩） 豆及豆制品 50g（1兩,畜禽肉 50-100g（1-2兩） 魚 蝦 50g 蛋類50-60g（1兩,蔬 菜 500g（1斤） 水 果 類 100-200g(2-4兩,谷 類200-300g（4-6兩,飲食治療原則,碳水化合物：應(yīng)占總熱量的55-60% 每日早、中、晚、及加餐中所含碳水化 合物應(yīng)相近 限制飲酒：特別是肥胖、高血壓和高甘油三 酯血癥的患者 食鹽：每日限制在6g以內(nèi) 鈣：攝入量1000-1500mg日,飲食應(yīng)注意的問(wèn)題： 老年糖尿病患者的飲食要保證定時(shí)、定量、定餐，應(yīng)按營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生的醫(yī)囑保證每日按定量攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等食

9、物 消化功能差的特點(diǎn)，飲食應(yīng)清淡、低鹽、高纖維素， 盡量避免少餐多吃，應(yīng)采取多餐少吃的方法,飲食護(hù)理,飲食護(hù)理,飲食應(yīng)注意的問(wèn)題： 控制堅(jiān)果類食物，如花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子、榛子、開(kāi)心果等含油脂豐富的干果 少食含膽固醇高的食物，如雞蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等,每日飲食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白 1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè) 4句話：有粗有細(xì)，不甜不咸， 少吃多餐，七八分飽 每天500g蔬菜,食物數(shù)量的換算,開(kāi)始采用飲食治療時(shí)應(yīng)按稱重法將主、副食稱重，力求心中有數(shù) 最好自備一套專用的碗、碟、勺 簡(jiǎn)單的換算辦法： 50克（1兩

10、）米或面粉=75克饅頭（熟重）=130克米飯,水的攝入,水對(duì)糖尿病患者至關(guān)重要，多飲水有利于廢物的排除和血糖的稀釋 每日飲水量1500-2000ml，除心臟和腎臟功能不好者 最好晨起一杯水加睡前一杯水 常飲綠茶水（飲茶可擴(kuò)張血管，減輕血液的粘滯性，有助于控制血脂和血壓,足部護(hù)理,糖尿病足的定義： 糖尿病病人因血管病變和或神經(jīng)病變，常合并細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足,足部護(hù)理,糖尿病超過(guò)5年以上或血糖長(zhǎng)期控制不佳的患者，足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 造成難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),足的分級(jí),級(jí)：有

11、發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍 級(jí)：表面有潰瘍，臨床無(wú)感染 級(jí)：較深的感染，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫 骨感染 級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 級(jí)：局限性壞疽 級(jí)：全足壞疽,足部護(hù)理,危險(xiǎn)因素： 歲以上的糖尿病患者 糖尿病病程年以上 血糖控制差 吸煙者，吸煙可使循環(huán)障礙加重 足畸形者 個(gè)人因素：對(duì)糖尿病知識(shí)了解少，老年或獨(dú)居，血糖未控制等,足部護(hù)理,肥胖 既往有過(guò)足潰瘍或下肢截肢史 患糖尿病視網(wǎng)膜病變 穿不合適的鞋子、襪子、足的衛(wèi)生差 視力差，難以發(fā)現(xiàn)的足部疾病 下肢皮膚的干燥皸裂,健康教育,糖尿病足是可防可治的 預(yù)防重于治療 教育是預(yù)防糖尿病足的最重要措施 增加患者對(duì)糖尿病足發(fā)病和防治的了解

12、 國(guó)際糖尿病中心提出：對(duì)糖尿病足病的早期診斷和積極管理，以上的截肢是可以預(yù)防的,足部護(hù)理,每天洗腳，溫水（37度），5分鐘 每天檢查足 干毛巾擦干，尤其是趾間 皮膚涂潤(rùn)膚霜，避免在趾間 洗腳后仔細(xì)檢查有無(wú)皮膚病變，及時(shí)就診 不要自行處理或修剪病變處,足部護(hù)理,不要用熱水袋或電熱毯溫暖足部 不要赤足走路 選擇合適的鞋子、選擇合適的襪子 穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物 戒除不良習(xí)慣，如吸煙等 每年接受足部檢查一次,足部護(hù)理,選擇合適的鞋子： 下午選擇 鞋尖寬大 透氣性好 軟皮或布鞋 不擠壓腳趾的,足部護(hù)理,選擇合適的襪子： 吸水性好 透氣性好 松軟暖和 白色、棉制品 避免穿有破洞或有補(bǔ)丁的襪子 每天

13、換洗，保持清潔,足部護(hù)理,低危人群接受足部檢查至少每年一次 高危人群每次隨診或每3個(gè)月檢查一次 足底有潰瘍者可以每1-3周復(fù)查一次，或根據(jù)病情隨時(shí)就診,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,規(guī)律的體育鍛煉對(duì)每個(gè)人都非常重要，但對(duì)于糖尿病患者尤為重要 每天大步快走30分鐘可以降低“壞”膽固醇（LDL）水平和血壓高，能幫助超重的人降低體重，或幫助維持體重，并能減少卒中的危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)益處,控制血糖 、增強(qiáng)胰島素的作用 調(diào)整血脂代謝、 降低血壓 控制體重、活血改善心肺功能 防治骨質(zhì)疏松、 增強(qiáng)身體靈活度 放松緊張情緒,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,全面體檢：患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前應(yīng)徹底檢查潛在的并發(fā)癥，排除潛在的危險(xiǎn)或損傷，確保運(yùn)動(dòng)的安全 檢查內(nèi)容包括：血

14、糖、糖化、腎功、血壓、心電圖、尿常規(guī)、足部等 制定合理的、適合自己的運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,老年糖尿病患者多數(shù)合并糖尿病并發(fā)癥 患者一般身體狀況較差，不能按一般糖尿病患者計(jì)算運(yùn)動(dòng)量 應(yīng)遵醫(yī)囑制定運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式， 避免做自己的“極限運(yùn)動(dòng)”，運(yùn)動(dòng)方式要科學(xué),運(yùn)動(dòng)護(hù)理,運(yùn)動(dòng)時(shí)不應(yīng)空腹，如清晨運(yùn)動(dòng)，應(yīng)吃早飯后再運(yùn)動(dòng) 一般選擇在餐后（吃第一口飯）1小時(shí)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶含糖食物，急救卡，告之家屬和兒女 選擇穿著寬大、吸汗的衣服及運(yùn)動(dòng)鞋，防止足部損傷 注意鞋子的密閉性和透氣性 運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要平整、安全、空氣新鮮,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,老年人常伴有骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折，關(guān)節(jié)退行性變異造成損傷的持點(diǎn) 開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)量力而行，進(jìn)行較輕

15、度的運(yùn)動(dòng) 如散步、打太極拳等，循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,散步,做家務(wù),持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,不同運(yùn)動(dòng)所消耗的熱量,重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目簡(jiǎn)介：步行 簡(jiǎn)便、易行、有效、不受時(shí)間、地點(diǎn)限制 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小、比較安全 特別適合年齡較大、身體較弱者 快速步行： 90100米/min 中速步行: 7090米/min 慢速步行： 4070米/min,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,運(yùn)動(dòng)的選擇簡(jiǎn)單、安全。運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)固定，強(qiáng)度相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小 注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在腹部，因?yàn)橹w的活動(dòng)使胰島素吸收加快、作用加強(qiáng)，易

16、發(fā)生低血糖,運(yùn)動(dòng)護(hù)理,最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，防止發(fā)生低血糖 運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水 皰、血泡、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理 充分了解當(dāng)日的身體狀況，如睡眠、疲勞、疾病等，身體不舒服可暫停運(yùn)動(dòng) 冬季注意保暖，夏季防治中暑,藥物治療,安全性第一，有效性第二 注意個(gè)體差異，提高治療順應(yīng)性 治療理念的宣傳，促進(jìn)改變不合理的習(xí)慣 提倡小劑量、2-3種藥物聯(lián)合治療 注意臟器功能的保護(hù) 避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖和藥物相關(guān)副作用 注意多種藥物間的相互影響,藥物治療,口服降糖藥選用原則： 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 選擇作用強(qiáng)度中等、易服、易堅(jiān)持的制劑 劑量由小

17、到大 可聯(lián)合兩種或三種降糖藥，低劑量互補(bǔ) 選用控釋、緩釋制劑，療效、安全性好,藥物治療,胰島素制劑應(yīng)用原則： 掌握適應(yīng)癥 提倡用基因重組人胰島素制劑， 選擇操作方便的劑型 合用口服降糖藥 避免嚴(yán)重低血糖發(fā)生,藥物治療,遵醫(yī)囑保證藥物劑量的準(zhǔn)確，并按規(guī)定時(shí)間服藥，如果經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診調(diào)整藥物劑量 老年糖尿病患者在皮下注射胰島素治療時(shí)，做到胰島素劑量的準(zhǔn)確，注射部位的輪換，更換注射針頭 使用胰島素注射筆注射胰島素，胰島素注射筆調(diào)整劑量準(zhǔn)確，在患者視力下降的情況下，可以通過(guò)聽(tīng)聲音來(lái)調(diào)節(jié)劑量,藥物治療,老年糖尿病患者在使用口服降糖藥時(shí)，要考慮老年人肝、腎功能差、藥物的降解與排泄差，

18、易引起藥物的儲(chǔ)集的特點(diǎn)，應(yīng)選擇藥性溫和、半衰期短的藥物，腎功能不好，不能選擇從腎臟排泄的藥物，尤其是磺脲類藥物，如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡噠等，其中包括消渴丸，因?yàn)橄释枥锖袃?yōu)降糖，以防藥物蓄積性低血糖,控制目標(biāo),確定血糖控制目標(biāo)：老年糖尿病人 “良好”的控制標(biāo)準(zhǔn)，是空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L。加拿大意見(jiàn)為空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖12.0mmol/L，HbAlc比正常高限高1以下 總的原則是，老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)低一些，如果病人頻發(fā)低血糖，病情不穩(wěn)定，長(zhǎng)期臥床者還應(yīng)修改標(biāo)準(zhǔn)，放寬尺度,心理護(hù)理,糖尿病患者易產(chǎn)生心理問(wèn)題。抑郁癥的發(fā)病 率是正常人的

19、3倍。糖尿病患者中焦慮的發(fā)病 率大大高于普通人群，因此糖尿病患者的心 理問(wèn)題在臨床護(hù)理工作中日益受到關(guān)注,心理護(hù)理,老年糖尿病患者是一種心身疾病，患者由于長(zhǎng)期接受糖尿病的治療，容易發(fā)生情緒障礙，出現(xiàn)如抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等心理問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度的抑郁、焦慮和應(yīng)激，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素特別是糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，可影響組織對(duì)葡萄糖的的利用，引起血糖升高。如得不到及時(shí)的治療及護(hù)理，會(huì)影響糖尿病的治療效果,心理護(hù)理,首先了解老年糖尿病患者不良情緒的類型，了解老年糖尿病患者一般情況，包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰、家庭成員、愛(ài)好以及特殊的生活習(xí)慣等，以便在與老年患者的交流中相互溝通。對(duì)于處于否認(rèn)期的老年糖尿病患者，耐心講解老年糖尿病的診斷依據(jù)和方法，幫助老年患者正視糖尿病,心理護(hù)理,抑郁： 表現(xiàn)：情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)減少、睡眠 障礙、乏力、