高血壓診療常規(guī)

1、高血壓詳細(xì)詢問病史性別、年齡、病程、既往史、家族史、心理社會因素、生活方式、特殊藥物史二、實驗室檢查與體格檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝腎功，血鉀，C-反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸器械檢查：心電圖/動態(tài)心電圖，動態(tài)血壓監(jiān)測，超聲心動圖，頸動脈 /股動脈超聲， 胸片，眼底檢查進一步檢查：化驗：餐后血糖；甲狀腺功能測定；24小時尿蛋白定量；血漿腎素活性；血和尿醛固 酮；血和尿皮質(zhì)醇；血和尿兒茶酚胺；器械檢查：脈搏波傳導(dǎo)速度/踝臂指數(shù)；腎和腎上腺超聲；CT;頭顱磁共振成像；動脈 造影；多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測；繼發(fā)性高血壓體征：Cushi ng綜合征面容甲亢：觸診甲狀腺大

2、小，突眼，下肢脛前水腫嗜鉻細(xì)胞瘤：可見神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑多囊腎：觸診腎臟增大腎血管性高血壓：腹部聞及血管雜音主動脈縮窄或主動脈病：主動脈聽診區(qū)或胸部雜音，股動脈搏動消失或下肢動脈壓降低器官損害體征：腦：頸動脈雜音；運動或感覺功能缺失；眼底：視網(wǎng)膜動脈病變2級4級心臟：心尖搏動位置及性質(zhì)；心律失常；心室奔馬律；肺部啰音；重力性水腫外周血管：肢體動脈搏動減弱、消失、不對稱；肢端發(fā)涼；皮膚缺血性改變?nèi)?、評估I高血壓分級及心血管危險因素II判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)）III靶器官損害及相關(guān)臨床狀況IV 進行危險分層，決定是否給予藥物治療，評估10年心血管事件發(fā)生率表1.血壓水平分類分類收縮壓（mmH

3、g）舒張壓（mmHg）正常血壓 120和 140和 /或 901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度） 180和 /或 110單純收縮期高血壓 140 和V 90表2.影響預(yù)后的因素心血管危險因素靶器官的損害（TOD）相關(guān)臨床情況（ACC）高血壓（13級）左心室肥厚腦血管病男性55;女性65心電圖缺血性卒中吸煙超聲心動圖：LVMI腦出血糖耐量受損或空腹血糖異常男125女120 g/m短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常：頸動脈超聲 IMT 0.9mm心臟疾病TC 5.7mmol/L或動脈粥樣硬化斑塊心肌梗死史或 LDL-C 3.3mmo

4、l/L脈搏波速度（頸-股）羽2 m/s心絞痛或 HDL-C V 1.0mmol/L踝/臂指數(shù)V 0.9冠狀動脈血運重建早發(fā)心血管病家族史血清肌酐輕度升高慢性心力衰竭（一級親屬，發(fā)病年齡 85cm;V 60ml /min /1.73 m 2男性133mol/L肥胖：BMI 28kg/m2微量白蛋白尿：女性124mol/L血清咼同型半胱氨酸：尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿(300mg/24h) 10 mol/L白蛋白/肌酐比：3mg/g外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L 餐后血糖 11.1mmol/L 糖化血紅蛋白為.5%表3.風(fēng)險分層血壓（mm

5、Hg）危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危12個危險因素中危中危很高危個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危四、治療I目標(biāo)：一般高血壓患者血壓降至 140/90mmHg；老年人收縮壓降至v 150mmHg，如能耐受，還可進一步降低；穩(wěn)定的冠心病或糖尿病及腎病患者一般降至 130/80mmHg,但要個體化。 腦卒中后的高血壓患者140/90mmHg；根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平，年輕和病程短者速度可快些,老年人和病程長、有并發(fā)癥者速度宜慢。II策略：很高危患者：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療； 高

6、?；颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中?；颊撸合扔^察血壓及危險因素數(shù)周，評估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療。低?；颊撸河^察患者較長一段時間，監(jiān)測血壓，評估靶器官情況，然后決定是否開始藥物治療。2級以上高血壓患者：應(yīng)給予藥物降壓治療；1級高血壓患者：可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，若無效，則開始藥物治療。川非藥物治療1、控制體重2、合理飲食：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，多吃蔬菜、水果，限量飲酒，減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入3、規(guī)律運動4、戒煙IV藥物治療1、用藥原則：小劑量開始；首選長效制劑；聯(lián)合用藥；個體化；首先考慮有無禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應(yīng)、價格2、常

7、用降壓藥種類：見表43、聯(lián)合用藥方案：推薦以下聯(lián)合方案： D-CCB + ACEI ； D-CCB + ARB ； 噻嗪類利尿藥+ ARB ； 噻嗪類利尿藥+ ACEI ；D-CCB +噻嗪類利尿藥；D-CCB + 一：受體阻滯劑；4、監(jiān)測血壓，評估效果。表4.常用降壓藥種類分類適應(yīng)證禁忌證絕對禁忌相對禁忌鈣拮抗劑（二氫吡啶類）（D-CCB ）老年咼血壓；周圍血管病 單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛動脈粥樣硬化；妊娠無快速心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速 心力衰竭；冠心病2-3度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭左室肥厚；左室功能不全血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征糖尿病腎病血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）蛋白尿/微量白蛋白尿 冠心??；心力衰竭 左室肥厚；代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI所致咳嗽利尿藥（噻嗪類）心力衰竭；老年高血壓；單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥腎功能不全（袢利尿藥）心