呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理常規(guī)課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué) 呼吸系統(tǒng) 概述及常見癥狀體征護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握】 1呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理評估的主要內(nèi)容； 2呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理評估及護(hù)理措施； 【熟悉】 1各種常見癥狀體征的常見病因； 2三種肺源性呼吸困難的特點(diǎn)； 3咯血分類。 【了解】 呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,一、 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu),上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:氣管至呼吸性細(xì)支氣管末端,氣體傳導(dǎo)氣道,氣體交換氣道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,氣管-支氣管樹的結(jié)構(gòu),右側(cè)：上、中、下葉 左側(cè)：上、下葉,二、肺的分葉,三、組織結(jié)構(gòu)

2、和功能,黏膜層 黏膜下層 固有膜,C：纖毛柱狀上皮細(xì)胞 箭頭：杯狀細(xì)胞 BV：支氣管血管,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,肺泡 型細(xì)胞 型細(xì)胞 巨噬細(xì)胞,三、組織結(jié)構(gòu)和功能,肺循環(huán)； 支氣管循環(huán),左右肺動脈,左右肺靜脈,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,肺泡血液循環(huán),肺泡血液循環(huán),1、肺循環(huán)特點(diǎn)： (1) 低壓(=1/6體壓)； (2)低阻(=1/10體循)； (3)毛細(xì)血管豐富:60-100M2； (4)動脈內(nèi)流

3、靜脈血,靜血脈內(nèi)流動脈氧后血. 2、支氣管循環(huán)：胸主A呼吸性細(xì)支氣管的CAP,營養(yǎng)支氣管及肺,胸膜腔和胸內(nèi)壓,肺組織外包膜即胸腔臟層壁層 壓力： -3 -5 - -5V 10cmH2O 平靜 深呼吸 胸腔負(fù)壓的生理意義：維持肺的擴(kuò)張狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液與淋巴液回流,呼 吸 功 能,肺的通氣和換氣 通氣：通過呼吸肌運(yùn)動引起胸腔容積的改變 換氣：通過呼吸膜的彌散 呼吸運(yùn)動 呼吸運(yùn)動 通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)反射和體液化學(xué)變化 等來調(diào)節(jié),呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評估,一）病史 （二）身體評估 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,病 史 評 估,患病及治療的經(jīng)過 （）患病的起始時間、病因、誘因、主要癥狀和特點(diǎn)，伴隨癥狀

4、和并發(fā)癥發(fā)生的情況，有無與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的疾病或癥狀 （）既往檢查、治療經(jīng)過和療效。 心理社會資料 生活史、既往史、過敏史、家族史,身 體 評 估,一般狀態(tài)檢查 （）皮膚粘膜口腔檢查，有無發(fā)紺 （）胸部檢查（重點(diǎn)）視觸叩聽嗅,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī) 痰液檢查一般性狀、鏡檢、培養(yǎng) 臨床免疫學(xué)檢查 胸部影像學(xué)檢查 纖支鏡檢查 肺功能檢查 胸腔積液檢查 活檢及其他檢查,咳嗽與咳痰 肺源性呼吸困難 咯血 胸痛,呼吸系統(tǒng)的常見癥狀,咳嗽與咳痰,咳嗽(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動作，借以清除呼吸道內(nèi)的分泌物和異物。 咳痰(expectoration)是借助支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動

5、、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。 咳嗽無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽； 咳嗽伴有咳痰，稱為濕性咳嗽,護(hù)理病史 身體評估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,護(hù)理評估,護(hù)理病史,有無呼吸道感染、哮喘、過敏性鼻炎、呼吸系統(tǒng)的腫瘤等病史，有無受涼、氣候變化、吸煙、花粉或灰塵吸入、精神刺激等誘因，了解工作性質(zhì)和工作、生活環(huán)境,開始咳嗽的時間，在何時癥狀明顯，咳嗽的性質(zhì)、音色，在體位變化和睡眠時咳嗽有無加重或減輕。詢問并觀察痰液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量、氣味，是否容易咳出，有無肉眼可見的異常物質(zhì)，咳痰與體位的關(guān)系。是否伴有其它不適。了解病人目前治療情況，使用了哪些祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，用藥后有無不良

6、反應(yīng)，癥狀是否改善,身體評估,觀察病人生命體征、意識狀態(tài)，有無發(fā)紺，呼吸頻率和深度，肺部聽診有何異常，觀察胸廓外形有無桶狀胸等,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,查看血常規(guī)檢查有無白細(xì)胞異常，幫助判斷有無并發(fā)感染。 胸部X線檢查或CT檢查，能幫助確定病變的部位、范圍、性質(zhì)。 查看痰液涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果，幫助確定致病微生物,1清理呼吸道低效 與無效咳嗽、呼吸道炎癥致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意識障礙有關(guān)。 2有窒息的危險 與意識障礙、無力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大氣道有關(guān)。 3焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢、久治不愈而影響休息和工作有關(guān)。 4活動無耐力 與長期咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關(guān),常用護(hù)理診斷,1病人能有效咳嗽，痰液

7、量減少、易咳出。 2病人能采用合適的方法排出痰液，不發(fā)生窒息。 3病人能正確的對待病情，焦慮感減輕。 4病人因咳嗽、咳痰導(dǎo)致的不適感減輕，活動耐力逐漸增加,護(hù)理目標(biāo),1）改善環(huán)境：提供整潔、舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，維持合適的室溫（1822）和濕度（5060）。減少不良刺激，避免塵埃、煙霧、花粉、香粉、化學(xué)原料或刺激性氣體，避免劇烈運(yùn)動及進(jìn)出空氣污染的公共場所，減少接觸冷空氣，外出時注意保暖及戴口罩，教育病人戒煙,護(hù)理措施,2）飲食護(hù)理：對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食。保持口腔清潔，避免油膩、辛辣等刺激性食物。每天飲水1500ml以上促進(jìn)痰液的稀釋和排出。 （3

8、）休息與體位：保證足夠的休息，采取合適的體位，取側(cè)臥深屈膝位、半坐位或坐位，經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出,護(hù)理措施,促進(jìn)有效排痰 1)指導(dǎo)有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正確方法：病人取舒適體位（身體前傾有利于痰的排出）；進(jìn)行56次深而緩慢的腹式呼吸；爾后深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰液到咽部，再用力咳嗽將痰排出。同時可用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽,護(hù)理措施,2)胸部叩擊：適于久病體弱、長期臥床、排痰無力的病人，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血及低血壓、肺水腫等病人,護(hù)理措施,操作前用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免過厚覆蓋物； 叩擊時避開乳房、心臟和骨骼突出部位； 病人

9、側(cè)臥，叩擊者兩手的手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每次叩擊10分鐘左右，叩擊部位勿超過胸腔范圍。要邊拍邊鼓勵病人咳嗽、咳痰； 餐后2小時至餐前30分鐘進(jìn)行,護(hù)理措施,3)濕化和霧化療法：適于痰液粘稠和排痰困難者。 4)體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液而排出不暢者。 5)機(jī)械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液、意識不清或排痰困難者,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物。 （）觀察病情 觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰的情況。如病人突然

10、出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)警惕窒息的發(fā)生。應(yīng)及時告知醫(yī)生、做好搶救準(zhǔn)備。 （）心理護(hù)理 （）健康教育,護(hù)理措施,病人能否有效咳嗽、咳痰，能否積極的配合治療和護(hù)理,護(hù)理評價,肺源性呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動用力，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺、張口抬肩，甚至端坐呼吸。 很多疾病可以引起呼吸困難，但最常見的原因是呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病。 肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難，分為3種類型：吸氣性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難

11、,護(hù)理病史 身體評估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,護(hù)理評估,護(hù)理病史,了解有無與肺源性呼吸困難相關(guān)的疾病，如氣管支氣管炎癥及異物、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺結(jié)核、胸腔積液、氣胸等；有無誘發(fā)以及使呼吸困難加重的因素，如粉塵、過敏、疲勞、肥胖、吸煙、焦慮、抑郁、生氣、壓力過大、空氣污染、室內(nèi)空氣不流通等,詢問呼吸困難起病的緩急、程度、類型；有無咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等伴隨癥狀。有無疲乏、失眠、頭痛、頭昏等反應(yīng)，有無煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷等表現(xiàn)。接受過何治療，治療后癥狀有無緩解,身體評估,觀察呼吸的頻率、深度和節(jié)律，有無鼻翼扇動、張口呼吸或點(diǎn)頭呼吸、縮唇吹氣、口唇發(fā)紺等，有無“三凹征”，肺部

12、聽診有無異常,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,查看血常規(guī)、動脈血?dú)夥治?、痰液檢查結(jié)果，查看胸部X線、CT檢查、心電圖和肺功能測定的結(jié)果,1.氣體交換受損 與呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。 2. 低效性呼吸型態(tài) 與氣道狹窄、心肺功能不全有關(guān)。 3. 活動無耐力 與肺功能不全致活動時供氧不足、疲乏有關(guān),常用護(hù)理診斷,1.病人呼吸困難程度減輕。 2.病人學(xué)會有效的呼吸技術(shù)。 3.病人能合理的安排休息和活動，活動耐力逐漸提高,護(hù)理目標(biāo),1）改善環(huán)境：詳見“本節(jié)咳嗽、咳痰病人的護(hù)理”。 （2）飲食護(hù)理：保證每日攝入足夠的熱量，宜進(jìn)富含維生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于產(chǎn)氣的食物，如韭菜、地瓜、豆類、芋頭、玉

13、米等，防止腹脹影響呼吸。對張口呼吸，痰液粘稠者，補(bǔ)充足夠水分，并做好口腔護(hù)理，每日清潔口腔23次,護(hù)理措施,3）休息與體位：嚴(yán)重呼吸困難病人應(yīng)盡量減少活動和不必要的談話，以減少耗氧量和能量消耗；病情許可時，鼓勵病人有計(jì)劃地逐漸增加每日活動量，以保持和改善肺功能；避免緊身衣服或過厚被褥而加重胸部壓迫感。幫助病人采取舒適的體位，一般采取身體前傾坐位或半臥位，也可抬高床頭，自發(fā)性氣胸病人取健側(cè)臥位，大量胸腔積液者取患側(cè)臥位,護(hù)理措施,氧療：氧療是糾正缺氧，緩解呼吸困難最有效的方法，它能提高動脈血氧分壓，減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能，提高機(jī)體運(yùn)動的耐受力。根據(jù)疾病和嚴(yán)重程度的不同，選擇合理的氧療方式,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢：詳見“咳嗽與咳痰的護(hù)理”。 （）指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：緩慢深