冠狀動(dòng)脈造影與冠心病的介入治療

1、冠狀動(dòng)脈造影與冠心病的介入治療,冠狀動(dòng)脈造影與臨床,冠狀動(dòng)脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。現(xiàn)已成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈造影與臨床,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證與禁忌證 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)操作 造影結(jié)果的判定 左心室造影,并發(fā)癥及其處理 術(shù)后處理 冠脈造影的局限性,冠脈造影的適應(yīng)證,冠脈造影適用于：1對(duì)冠心病和左心功能損害的確診； 2各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)確判定左室功能和冠脈病變；3評(píng)價(jià)患者預(yù)后，冠脈造影不僅能準(zhǔn)確地判斷冠脈病變程度和范圍，還可以通過指出損害血管數(shù)

2、量及受損心肌的范圍，準(zhǔn)確地判斷預(yù)后,用于診斷的目的,1 不典型胸痛，臨床上難以確診。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀 ），需與心絞痛鑒別者。 2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺試驗(yàn)等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。 3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者,用于診斷的目的,4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。 5心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。 6冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、 PTCA等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。 7無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要

3、者,用于治療目的,對(duì)臨床上確診為冠心病，當(dāng)考慮需要采用經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI)或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG)時(shí)，必須先進(jìn)行冠脈造影及左心造影，明確病變的部位、程度及左心室的功能，以便正確選擇適應(yīng)證指導(dǎo)治療方案的進(jìn)行。另外，選擇性冠脈造影術(shù)還應(yīng)用與部分瓣膜病、先心病等非冠心病的手術(shù)前,用于治療的目的,臨床上已確診冠心病，欲行介入手術(shù)或外科搭橋術(shù)者。 急性心梗出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮行急診冠脈造影：1發(fā)病6小時(shí)內(nèi)或6小時(shí)以上仍有持續(xù)胸痛，擬行急診PCI術(shù)者；2AMI并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍無法控制，需行急診外科手術(shù)治療。對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療后病情平

4、穩(wěn)者，可爭(zhēng)取4-6周后造影，以便必要的外科手術(shù)治療；3梗死后心絞痛經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制者,用于治療的目的,心肌梗死后無癥狀者一般不需進(jìn)行冠脈造影。以下情況則是冠脈造影的指征：較年輕者，無創(chuàng)性檢查顯示有心肌缺血證據(jù)。 陳舊心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測(cè)新的冠脈血管發(fā)生狹窄需行PCI or CABG術(shù)；陳舊心梗并發(fā)室壁瘤，臨床有心功能減低、嚴(yán)重心律失常及心絞痛，應(yīng)進(jìn)行冠脈造影及左室造影以決定手術(shù)治療方案,用于治療的目的,PCI or CABG 術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作，藥物不能有效控制者，需考慮進(jìn)一步行血管重建者。 瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在換瓣術(shù)前行冠脈造影

5、，以除外合并冠脈狹窄病變。 先心病出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，可于心室造影時(shí)行冠脈造影，另外大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和法洛四聯(lián)征等可合并冠脈畸形。 梗阻性肥厚性心肌?。?年齡45歲，2有胸痛癥狀，3欲行化學(xué)消融或開胸術(shù)，術(shù)前行冠脈造影,用于治療的目的,其他非心血管疾病：胸膜腔大手術(shù)前需排除冠心病者。因?yàn)檫@些大手術(shù)前常需了解冠脈病變及左心功能,用于評(píng)價(jià)的目的,預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠脈血流及側(cè)枝循環(huán)建立情況。 臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪：1 PC I or CABG 是否發(fā)生冠脈再狹窄，2 AMI溶栓術(shù)后冠脈再通情況，3 心臟移植術(shù)后冠脈血流情況。 科研工作評(píng)價(jià)：各種新技術(shù)及新產(chǎn)品的臨床療效評(píng)價(jià)。 不穩(wěn)定心絞痛反

6、復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆,急診冠脈造影適應(yīng)證,急性心梗需立即行PCI or CABG. 心梗后反復(fù)發(fā)作胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PCI or CABG. AMI后合并乳頭肌斷裂、二尖瓣返流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前了解冠脈情況,急診冠脈造影適應(yīng)證,急性心梗溶栓后，冠脈血流恢復(fù)的評(píng)價(jià)或擬行挽救性介入治療者。 血管重建術(shù)后疑有冠脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成者。 劇烈胸痛不能與急性心梗鑒別需立即行冠脈造影鑒別：胸痛伴L(zhǎng)BBB、巨大倒置T、ST抬高或降低、心肌病、心肌炎、高心病、X綜合癥、神經(jīng)官能癥等,冠脈造影的相對(duì)禁忌證,不能控制的嚴(yán)重充血性心衰 嚴(yán)重肝、腎功能衰竭 嚴(yán)

7、重的發(fā)熱及感染性疾病 嚴(yán)重的碘制劑過敏 急性心肌炎 嚴(yán)重的凝血功能障礙 嚴(yán)重低鉀 預(yù)后不好的心理或軀體疾病,冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備人員職責(zé),術(shù)者與助手:各1名。術(shù)前討論,制定手術(shù)方案,做好手術(shù)記錄、結(jié)果報(bào)告并觀察病情變化。 護(hù)士：1名。參加術(shù)前討論了解方案，準(zhǔn)備器械、敷料、穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、及導(dǎo)管；準(zhǔn)備必須藥品，按術(shù)者要求隨時(shí)投入意外搶救；術(shù)后清洗、整理和消毒。 心電監(jiān)護(hù)技術(shù)員：1名。連接并監(jiān)護(hù)心電，隨時(shí)向術(shù)者報(bào)告并記錄所發(fā)現(xiàn)心律失常。 X線技師：1名。術(shù)前檢查機(jī)器，保證X線機(jī)、電視機(jī)、電影機(jī)、高壓注射器和錄像系統(tǒng)正常工作；術(shù)中配合透視、錄像回放；術(shù)后檢查機(jī)器,術(shù)前準(zhǔn)備-必須的搶救藥品與設(shè)備,

8、藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎、利多卡因、阿托品、硝甘、心律平、多巴胺、間羥胺、可拉明、洛貝林、西地蘭、速尿、地塞米松、杜冷丁、安定、異搏定、心痛定等。 設(shè)備：除顫儀、臨時(shí)起搏系統(tǒng)、氣管插管、吸氧系統(tǒng),術(shù)前準(zhǔn)備-有關(guān)檢查,心電圖、心電負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片、血尿便常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功、傳染性肝炎相關(guān)檢查、血脂、糖、離子，急性冠脈綜合征查心肌酶學(xué)，條件許可做動(dòng)態(tài)心電圖及核素心肌顯像。 術(shù)者親自檢查：病人雙側(cè)股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況，目的在于：1選擇插管位置2對(duì)術(shù)后是否出現(xiàn)術(shù)側(cè)動(dòng)脈血栓的評(píng)價(jià),術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前訓(xùn)練,術(shù)前給患者講清主要操作步驟外，應(yīng)告訴患者術(shù)中出現(xiàn)不適的原因及克

9、服辦法，指導(dǎo)其必要練習(xí)，使其術(shù)中配合。 病人術(shù)后一般要平臥24小時(shí)，故應(yīng)讓病人術(shù)前練習(xí)臥位排尿排便及飲食,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥及備皮,一般無需特殊用藥，有些病人需適當(dāng)用藥，如心衰、心律失常、嚴(yán)重高血壓、頻發(fā)嚴(yán)重心絞痛、電解質(zhì)紊亂等。 冠脈造影應(yīng)作局部備皮，如做動(dòng)脈穿刺應(yīng)作雙溝區(qū)備皮，橈、肱動(dòng)脈穿刺亦應(yīng)作相應(yīng)部位備皮。 術(shù)前半小時(shí)給安定2片,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話并辦協(xié)議書,與患者術(shù)前談話，幫其樹立信心、消除顧慮，有利于手術(shù)。 由于冠造是一項(xiàng)由一定風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)檢查手術(shù)，依照法律，應(yīng)在與患者及其家屬充分談話，說明該項(xiàng)檢查的意義、必要性、預(yù)計(jì)費(fèi)用和可能出現(xiàn)的各種意外，常規(guī)辦理簽字手序,冠狀動(dòng)脈造影的操作,血管入

10、路及方法：冠脈造影多取四肢動(dòng)脈入路，又以取股動(dòng)脈為主，近年有些術(shù)者取肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺為入路。 麻醉：選擇穿刺點(diǎn)后，局部擁1%里多卡因浸潤(rùn)麻醉。 穿刺：局麻后用手術(shù)刀尖局部切3豪米切口，用18號(hào)穿刺針經(jīng)切口穿入動(dòng)脈，順序送入導(dǎo)絲、動(dòng)脈鞘管,冠狀動(dòng)脈造影的操作,造影：分別用左右造影管在J形導(dǎo)絲的支撐與導(dǎo)引下從動(dòng)脈鞘送至主動(dòng)脈根部的冠狀動(dòng)脈竇，抽出導(dǎo)絲，將造影管送至左右冠脈開口注射造影劑造影。造影結(jié)束后拔出造影管 拔出動(dòng)脈鞘管：拔管后按壓動(dòng)脈穿刺口15-20分鐘。加壓包扎6-12小時(shí)，平臥24小時(shí),造影結(jié)果的判定,冠脈造影術(shù)者只有對(duì)冠脈的解剖立體構(gòu)形、粥樣硬化的病理特征、影像表現(xiàn)及影響造影結(jié)果的有

11、關(guān)因素有清楚的了解才能熟練地閱讀錄像和準(zhǔn)確地判斷結(jié)果，才能達(dá)到造影的目的，有助于對(duì)患者更好地治療,造影結(jié)果的判定,冠脈造影正常的概念：在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠脈的主干，主要分支和分叉部位，顯示了左右冠脈沒有缺如，管徑從其開口至末端逐漸變細(xì)，管壁光滑，無狹窄，血流TIMI III級(jí),造影結(jié)果的判定,冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法：冠脈狹窄的判斷方法主要有三種：1 目測(cè)直徑法 2 計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法 3 冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法。國(guó)際上通常采用的的是目測(cè)直徑法。即目測(cè)判斷冠脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心段和遠(yuǎn)心段的正常管徑減少了百分之多少。如下頁圖所示,造影結(jié)果的判定,Ddd,D,d

12、,狹窄（%）=（D-d）/D .100,造影結(jié)果的判定,為了表示狹窄程度,Proudilit將冠脈狹窄分為以下6級(jí):1級(jí),無狹窄; 2級(jí),輕度狹窄90%;6級(jí)完全閉塞 冠脈狹窄的形態(tài)特征:向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄、管狀狹窄、彌漫性狹窄、管腔不規(guī)則、管腔閉塞 冠脈造影的其他異常：“瘤樣”擴(kuò)張、潰瘍、鈣化、夾層、血栓、氣栓、痙攣、心肌橋壓迫、側(cè)支循環(huán),左心室造影,左心室造影多在冠造后進(jìn)行其主要目的是：1 觀察室壁運(yùn)動(dòng)，分析相應(yīng)冠脈分支的病變 2 觀察二尖瓣 和主動(dòng)脈瓣病變 3 判斷有無室間隔缺損 4 測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，判斷左室功能,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,死亡：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.

13、1% 預(yù)防:全面了解病情、操作輕柔、對(duì)高危患者備用IABP(主動(dòng)脈氣囊反搏)和臨時(shí)起搏器、正確操作左主干病變,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,急性心肌梗死：較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%-0.07,防治:1 消除臨床不穩(wěn)定因素 2 造影前充分肝素化 3 避免冠脈內(nèi)注入氣泡 4 操作輕柔細(xì)致,避免損傷冠脈內(nèi)膜 5 術(shù)前有靜息心絞痛發(fā)作給予硝酸酯類或鈣拮抗劑,術(shù)中出現(xiàn)冠脈痙攣及時(shí)處理,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,心率失常:室顫、室早、室速、房撲、房顫、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯,心率失常的防治：操作輕柔；如有冠脈痙攣及嵌頓及時(shí)處理；忌長(zhǎng)時(shí)間大量注造影劑、及時(shí)終止相應(yīng)心律失常,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,腦栓塞：發(fā)

14、生率0.07%,血栓多來源于器械表面或心內(nèi) 肺栓塞:來源于冠脈造影與介入治療所致肺栓塞報(bào)倒逐年增多.安貞醫(yī)院報(bào)告8%,占全部病因第2位,防治肝素鹽水充分沖洗器械、合理加壓包扎多飲水、正確護(hù)理,冠脈造影的并發(fā)癥及處理,外周血管并發(fā)癥：1 出血、血腫 2 假性動(dòng)脈瘤 3動(dòng)-靜脈瘺 4 夾層動(dòng)脈瘤 防治：正確穿刺、正確壓迫、規(guī)范輕柔操作,其他并發(fā)癥及處理,過敏反應(yīng)：1%發(fā)生率。嚴(yán)格做碘過敏試驗(yàn)，出現(xiàn)后迅速處理 低血壓：原因與迷走反射、低血容量、心輸出量減低、術(shù)程用血管擴(kuò)張劑、急性肺栓塞有關(guān) 血管迷走反射：多發(fā)生在穿刺動(dòng)脈及拔除動(dòng)脈鞘管時(shí),術(shù)后處理,拔除動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血 完成手術(shù)記錄 觀察護(hù)理,

15、冠脈造影的局限性,在冠脈病變狹窄程度評(píng)價(jià)中的局限性 對(duì)冠脈病變性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征的局限性 指導(dǎo)介入治療的局限性 識(shí)別小血管病變的局限性 影響冠脈精確性的因素,冠心病介入治療,冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥 冠狀動(dòng)脈介入治療方案的選擇 冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作方法,冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥,無癥狀或輕微心肌缺血：大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者應(yīng)藥物治療，但平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等客觀證據(jù)證實(shí)有顯著心肌缺血和CAD的高?；颊呖紤]介入治療。 II至IV級(jí)心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛：重度穩(wěn)定型心絞痛或UA對(duì)藥物療效不佳可考慮PCI或CABG，非糖尿病單支或雙支病變患者一個(gè)以上的病變患者PCI為首選，

16、對(duì)于少數(shù)患者可采用CABG,冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥,心肌梗死：急性心肌梗死PCI是非常有效的，適合于90%的急性心?；颊撸珹MI后行PCI術(shù)TIMI血流達(dá)到3級(jí)的比例可達(dá)90%，而藥物溶栓TIMI3級(jí)只能達(dá)20%-50%。但心梗發(fā)生48至72小時(shí)后無自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)不宜再行PCI,最好2-3周左右行PCI,急性心梗介入治療的分類,不適合溶栓患者的PCI:對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大，不能接受藥物溶栓的患者，介入治療是最合適的再灌注治療。 溶栓后的介入治療：大約有15%-25%患者在溶栓后24h-48h內(nèi)出現(xiàn)再缺血和再梗死，這種自發(fā)事件增加死亡率、致殘率，行介入治療受益，無癥狀患者、溶栓成功者未顯示出益處

17、,急性心梗介入治療的分類,補(bǔ)救性PCI:補(bǔ)救性PCI是指對(duì)溶栓失敗后仍有心肌缺血的患者行介入治療，能提高梗死血管的開通率，改善梗死區(qū)的室壁運(yùn)動(dòng)、減少住院負(fù)性事件。 心源性休克的PCI：挽救生命的最佳治療。 溶栓后經(jīng)過選擇的PCI,曾行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)患者的介入治療,CABG后早期缺血：小于30天通常說明橋血管閉塞，常繼發(fā)于血栓形成，對(duì)橋血管行介入治療可成功緩解缺血；手術(shù)后112月出現(xiàn)缺血原因通常為橋血管吻合口狹窄，遠(yuǎn)端吻合口狹窄對(duì)球囊擴(kuò)張的反應(yīng)好。 CABG后遠(yuǎn)期缺血：通常說明橋血管和原位血管均有明顯粥樣斑塊，可行介入治療，但效果常不滿意,介入治療與CABG、藥物治療的比較,介入治療與CABG比較的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復(fù)時(shí)間。并能在緊急情況下迅速達(dá)到血運(yùn)重建。缺陷是早