門診高血壓用藥情況與《中國(guó)高血壓指南2010》的差距

1、門診高血壓用藥情況與中國(guó)高血壓指南2010的差距高血壓是引起心腦血管疾病、終末期腎病的最主要的危險(xiǎn)因素，控制血壓可有效減少這些疾病的發(fā)生。最新調(diào)查顯示我國(guó)門診高血壓的控制率僅為33.8%。由于門診是控制患者血壓的主要部門，因此合理用藥尤為重要。目前天津市尚缺乏有關(guān)門診高血壓處方用藥規(guī)范的相關(guān)研究，本文通過(guò)分析有關(guān)門診高血壓用藥情況，探討其與指南的差距，以期提高高血壓控制率，指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象 入選我院2012年112月門診抗高血壓藥電子處方共154 262例，其中男84 612例（54.8%），平均年齡（61.5±14.9）歲；女69 650例（45

2、.2%），平均年齡（62.1±13.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非同日 3 次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。（2）正在接受降壓治療的已確診高血壓病患者，包括血壓已正常者。1.2 方法 記錄研究對(duì)象的年齡、性別、就診時(shí)間、診斷、藥物名稱等。根據(jù)指南對(duì)老年高血壓的定義，按年齡分為老年組（≥65歲）、非老年組（65歲）。根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度分為1、2、3級(jí)。將高血壓藥物分為：鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、固定

3、復(fù)方制劑（主要為血管緊張素受體拮抗劑+氫氯噻嗪的復(fù)合制劑）以及其他（α受體阻滯劑、硝酸酯類、中藥等）。聯(lián)合用藥是指使用1種以上的抗高血壓藥物。根據(jù)國(guó)家氣象局氣候統(tǒng)計(jì)學(xué)上的劃分，將季節(jié)分為春（35月）、夏（68月）、秋（911月）、冬（122月）四季。結(jié)合患者的一般資料，統(tǒng)計(jì)患者常用降壓藥物及聯(lián)合用藥情況，并根據(jù)患者年齡、性別、高血壓分級(jí)、科室、季節(jié)等分組統(tǒng)計(jì)患者聯(lián)合用藥情況。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)，P0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)

4、計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 門診處方基本情況 門診處方共154 262例，其中≥65歲患者65 038例（42.2%），每個(gè)處方用藥范圍為17種，平均每個(gè)處方用藥（1.4±0.5）種，單藥治療86 554例，聯(lián)合治療67 708例。單藥治療處方多于聯(lián)合用藥（56.1% vs 43.9%）。門診最常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑80 729例（52.3%），其后依次為ARB 52 386例（34.0%）、β受體阻滯劑39 860例（25.9%）、ACEI 18 695例（12.1%）、固定復(fù)方制劑16 944例（11.0%）、利尿劑2 080例（1.4%）。2.2 門診常

5、用降壓方案使用情況 單藥治療以CCB應(yīng)用最多，其次為ARB；聯(lián)合用藥多以二聯(lián)為主，CCB+ARB方案使用最多；另外，指南不常規(guī)推薦方案（ACEI+ARB、ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑）達(dá)4.6%；三種藥物以上聯(lián)合時(shí)，含有利尿劑的方案僅占6.8%（含固定復(fù)方制劑），見表1。2.3 不同組別單藥與聯(lián)合用藥情況分析 老年組較非老年組更趨向于聯(lián)合用藥（P0.01）。3級(jí)高血壓聯(lián)合用藥比例高于2級(jí)和1級(jí)高血壓（χ2分別為108.618、79.254，P0.01）。心內(nèi)科聯(lián)合用藥比例高于其他科室（χ2分別為 667.262、1 016.708、91.55

6、5、242.426、2 796.281，均P0.01）。夏季處方總數(shù)少于春、秋、冬季，但夏季聯(lián)合用藥率高于春、秋、冬季（χ2分別為 17.287、13.007、13.219，均 P0.01），見表2。3 討論3.1 常用降壓藥物與指南一致性 本次統(tǒng)計(jì)門診高血壓處方中CCB為最常用的抗高血壓藥物。這與胡大一等研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外指南均指出CCB為一線抗高血壓藥物。我國(guó)指南還指出以CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)是腦卒中的高發(fā)區(qū)，且高血壓的主要并發(fā)癥亦是腦卒中。因此，吳存瑾等與本研究結(jié)果均顯示該類藥物在門診使用最多，這表明醫(yī)生對(duì)該藥的認(rèn)知及患者的接受程度較好。

7、我國(guó)指南亦指出ARB、β受體阻滯劑、ACEI、固定復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始治療或長(zhǎng)期維持用藥。本研究顯示ARB、β受體阻滯劑、ACEI亦在門診廣泛應(yīng)用，固定復(fù)方制劑應(yīng)用略低，大致與指南相符。3.2 利尿劑與指南的差距 指南指出利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物。美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估及治療聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)亦指出利尿劑應(yīng)作為無(wú)合并癥的高血壓患者的首選用藥，聯(lián)合使用2 種以上降壓藥物時(shí)，其方案中需應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而本研究發(fā)現(xiàn)目前作為一線降壓藥物，且價(jià)格低廉的利尿劑的使用頻率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外多

8、個(gè)研究，即使2種以上聯(lián)合用藥時(shí)利尿劑使用比例也很低，與指南要求差距較大。有研究表明我國(guó)北方日均食鹽攝入量在12 g以上，而利尿劑的利鈉縮容機(jī)制特別適宜于高鹽攝入患者的血壓控制，天津地處中國(guó)北方，也為高鹽地區(qū)，因此在提倡低鹽飲食的同時(shí)，更需要強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生增加利尿劑的使用。3.3 聯(lián)合用藥與指南的差距 美國(guó)JNC7 指南、2013歐洲高血壓協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）高血壓管理指南均指出為使血壓達(dá)標(biāo)，推薦使用2種或多種藥物治療。同時(shí)我國(guó)指南也提出，對(duì)2級(jí)及以上的高血壓患者或伴有多種危險(xiǎn)因素的患者，起始治療時(shí)即需應(yīng)用2種降壓藥物聯(lián)合。而本研究結(jié)果顯示門診抗高血壓聯(lián)合用藥率較低，即使2級(jí)、3

9、級(jí)高血壓患者聯(lián)合用藥亦顯不足，與國(guó)內(nèi)外指南推薦均存在一定差距。由于老年高血壓患者常并存多種疾病，血壓控制相對(duì)較困難，更需聯(lián)合用藥，本研究結(jié)果亦支持這種觀點(diǎn)。另外，本研究還顯示心內(nèi)科聯(lián)合用藥高于其他科室，與胡大一等研究結(jié)果一致。這與心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)于這方面專業(yè)知識(shí)及相關(guān)研究了解掌握高于其他科室有關(guān)。3.4 聯(lián)合用藥的特殊問(wèn)題 由于高血壓病存在較大的個(gè)體差異，我國(guó)指南指出聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意其降壓機(jī)制的互補(bǔ)性，部分聯(lián)合用藥方案（不常規(guī)推薦用藥方案）需慎用。本研究發(fā)現(xiàn)該類方案應(yīng)用偏多，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥原則。3.5 季節(jié)與用藥 有研究證實(shí)氣溫變化可導(dǎo)致血壓出現(xiàn)季節(jié)性變化，且氣溫最高的夏季為血壓最低的季節(jié)。封銳等研究也顯示急性冠脈綜合征發(fā)作也有類似的規(guī)律，推測(cè)血壓的波動(dòng)可能與上述疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此根據(jù)季節(jié)的變化調(diào)整降壓方案尤為重要。本研究也顯示氣溫較高的夏季處方數(shù)低于其他季節(jié)，與季節(jié)性變化一致，但聯(lián)合用藥率卻略高于其他季節(jié)，考慮可能與夏季部分使用單藥治療的輕度高血壓患者無(wú)需再使用降壓藥物有關(guān)。參考文獻(xiàn)1 林凡禮，戰(zhàn)義強(qiáng)，賈貢獻(xiàn)，等.中國(guó)門診高血壓患者血壓