關(guān)節(jié)炎鑒別診斷說(shuō)課

1、關(guān)節(jié)炎鑒別診斷,1. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2. 脊柱關(guān)節(jié)炎,3. 致密性髂骨炎,4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,5. 骨關(guān)節(jié)炎,6. SLE、pSS等,常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎,多見(jiàn)于中年女性 以侵蝕性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病,1. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA,基本病理改變,滑膜炎滑膜、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)畸形。 血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn),近端指間關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),典型受累關(guān)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA,輔助檢查,炎性標(biāo)志物：ESR、CRP 、淀粉樣蛋白（SAA） 類(lèi)風(fēng)濕因子 RF:敏感性70%，特異性較差（5%正常人陽(yáng)性） 抗CCP抗體：敏感性及特異性相對(duì)較高。 X線平片：初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)

2、節(jié)X線片。 X線分期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 I期 關(guān)節(jié)間隙變窄 II期 關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕樣改變 III期 關(guān)節(jié)半脫位 IV期 但X線對(duì)RA的早期診斷價(jià)值有限。 B超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變； 近年來(lái)超聲在關(guān)節(jié)炎中的診斷價(jià)值日益受到重視,RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987,1.晨僵至少1h 2.至少同時(shí)3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少有1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎5.有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6.血清RF陽(yáng)性7.X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄） （要求第1-4項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）具備以上4條或以上者可確診為RA,6分或以上 肯定RA診斷,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,ACR/EULAR 2010年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

3、,曾稱(chēng)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、脊柱關(guān)節(jié)病 是一類(lèi)以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱(chēng)。 包括六類(lèi),2. 脊柱關(guān)節(jié)炎 SpA,強(qiáng)直性脊柱炎 AS 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 ReA 銀屑病關(guān)節(jié)炎 PsA 炎性腸病關(guān)節(jié)炎 IBDA 幼年脊柱關(guān)節(jié)炎 jSpA 未分化脊柱關(guān)節(jié)炎 uSpA,常累及中軸關(guān)節(jié)，影像學(xué)檢查顯示不同程度骶髂關(guān)節(jié)炎 炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢關(guān)節(jié)，并為不對(duì)稱(chēng)性 血清類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陰性 與HLA-B27存在不同程度關(guān)聯(lián) 不同程度家族聚集傾向 病理變化集中在肌腱端周?chē)晚g帶附著于骨的部位，如足跟痛、足底痛是常見(jiàn)肌腱端炎表現(xiàn)。 各組脊柱關(guān)節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常有重疊

4、,SpA共同特點(diǎn),SpA歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組1991年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ESSG標(biāo)準(zhǔn),炎癥性脊柱痛或下肢的非對(duì)稱(chēng)性滑膜炎至少3個(gè)月、年齡不超過(guò)45歲的患者，加下列1項(xiàng)或多項(xiàng)： 陽(yáng)性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點(diǎn)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎。 炎性腰背痛（2009年重新定義）：下列5項(xiàng)滿(mǎn)足4項(xiàng)： 腰痛發(fā)生在40歲以前 隱匿性發(fā)作 運(yùn)動(dòng)后可改善 休息后無(wú)緩解 夜間痛，起床后可緩解,2. 1 強(qiáng)直性脊柱炎 AS,臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)癥狀：炎性腰背痛 下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝疼痛 附著點(diǎn)炎如足跟、足掌部疼痛。 關(guān)節(jié)外癥狀：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈

5、瓣病變和心室傳導(dǎo)異常等,Schober試驗(yàn),脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限 胸廓活動(dòng)度減低 枕墻距0 Schober試驗(yàn)（,體征,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP 骶髂關(guān)節(jié)X線 腰椎X線 CT或MRI,3. 致密性髂骨炎,髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高，主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛。 好發(fā)于青壯年女性，常在生育后發(fā)病。 輔助檢查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多陰性。 X線平片：骶髂關(guān)節(jié)髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常,4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,40歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征 急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風(fēng)石形成 第一跖

6、趾關(guān)節(jié)最易累及，亦可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié) 有誘因，可自行緩解 秋水仙堿有效診斷性治療 輔助檢查： ESR、CRP，腎功（血尿酸） X線骨侵蝕 B超雙軌征 雙源CT尿酸鹽沉積,臨床特點(diǎn),痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超聲影像： 1、關(guān)節(jié)軟骨“雙線征”2、關(guān)節(jié)內(nèi)“暴雪樣”回聲,MSU超聲診斷,雙軌征”對(duì)尿酸鹽結(jié)晶沉積非常特異,DECT一項(xiàng)能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶 (MSU)存在的檢查手段（通過(guò)不同組織的X線衰減特性來(lái)顯示MSU結(jié)晶,Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377,兩套X射線球管系統(tǒng)(80 和140 kV,雙源CT(DECT）：MSU新技術(shù)

7、,MSUDECT診斷,Radiographics 2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377,尿酸鹽結(jié)晶（MSU,2015年ACR及EULAR痛風(fēng)診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體痛風(fēng)可直接診斷。 2.按照診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，總分大于或等于8分可診斷痛風(fēng)。 敏感性92% 特異性89,Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077,5. 骨關(guān)節(jié)炎 OA,以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及骨贅形成，造成整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。 好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)生活動(dòng)后，休息可緩解 晨僵和黏著感，晨僵一般不超過(guò)30分鐘 輔助檢查： ESR、CRP多正常或輕度升高，RF陰性。 X線：受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)間隙狹窄。MR有助于早期診斷,好發(fā)部位： 膝：疼痛，運(yùn)動(dòng)、受涼或陰雨天加重 手：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié) 髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行 足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn) 頸椎：局部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限 腰椎：以第3、4腰椎最常受累,骨關(guān)節(jié)病 OA,膝骨性關(guān)節(jié)