護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)，服務(wù)，管理等方面的失誤。根據(jù)護(hù)理缺陷對(duì)患者形成負(fù)面影響的程度，分為輕、中、重三度。1. 輕度：雖然存在護(hù)理缺陷，但對(duì)患者未造成任何負(fù)面影響或僅增加患者輕微痛苦，但未遺留不良后果者。2. 中度：護(hù)理缺陷增加患者痛苦，浪費(fèi)國家財(cái)產(chǎn)，或遺漏治療、重要護(hù)理措施和護(hù)理記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患，但未造成嚴(yán)重后果者。3. 重度：存在護(hù)理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果者。非護(hù)理缺陷的范疇1、由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者。2、發(fā)生難以避免的并發(fā)癥者。3、患者及其家屬不配合診治與護(hù)理為主要原

2、因而造成不良后果者。4、病情所需的藥物，在無配伍禁忌，劑量正常的使用過程中仍發(fā)生副作用者。5、在做好準(zhǔn)備并按操作規(guī)程進(jìn)行檢查治療時(shí)，發(fā)生意外情況者。6、疑難重癥和罕見病例雖經(jīng)會(huì)診但限于醫(yī)療水平和設(shè)備條件難以診治而發(fā)生栓塞、過敏、心跳驟停，內(nèi)臟自發(fā)破裂等情況又無法搶救而猝死者。7、因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。 護(hù)理缺陷包括：護(hù)理管理、語言及行為規(guī)范、用藥、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)理文書書寫等方面的缺陷。護(hù)理缺陷的種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）護(hù)理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對(duì)病人存

3、在的不安全因素缺乏預(yù)見性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。1、因護(hù)理人員派班不合理而造成工作未到位，發(fā)生護(hù)理缺陷造成嚴(yán)重不良后果者為重度缺陷，造成一定影響為中度缺陷，無不良后果者為輕度缺陷。2、護(hù)理監(jiān)管不嚴(yán)，無執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)期護(hù)士單獨(dú)從事技術(shù)護(hù)理操作或書寫護(hù)理記錄，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫(yī)療糾紛隱患為中度缺陷。3、病房環(huán)境設(shè)施未及時(shí)檢修，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度護(hù)理缺陷，增加患者痛苦為中度缺陷，無明顯影響為輕度缺陷（非護(hù)理能做到的不屬此范圍）。（二）臨床科室護(hù)理缺陷1、語言及行為規(guī)范方面的缺陷（1）對(duì)急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導(dǎo)致重大醫(yī)

4、療糾紛或構(gòu)成醫(yī)療事故者為重度缺陷。（2）擅離職守、工作失職造成不良后果者為重度缺陷。（3）護(hù)理人員由于語言和行為不符合護(hù)理人員行為道德規(guī)范，影響患者身心健康，無不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）未按要求完成工作職責(zé)，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無不良后果者為輕度缺陷。2、用藥方面的缺陷（1）口服藥發(fā)放的缺陷包括錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)，發(fā)藥后對(duì)病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。（2） 錯(cuò)給、漏給一般藥物，如維生素等，超過一日量

5、為中度缺陷，一日量以內(nèi)為輕度缺陷。（3）錯(cuò)給、漏給毒、麻、限、劇類藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。（4）. 應(yīng)做過敏試驗(yàn)的藥物，未做過敏試驗(yàn)用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時(shí)為輕度缺陷。（5） 因違反操作規(guī)程而致注射時(shí)斷針，經(jīng)手術(shù)取出，發(fā)生嚴(yán)重后果者為重度缺陷，造成患者痛苦者為中度缺陷。（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時(shí)處理，未造成壞死，范圍直徑5cm為中度缺陷，范

6、圍直徑5cm為輕度缺陷。（發(fā)泡性化療藥物導(dǎo)致的局部皮膚過敏不屬此列）。（7）錯(cuò)發(fā)治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對(duì)治療有一定影響為中度缺陷，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)一般飲食為輕度缺陷。（8）未按醫(yī)囑和病情控制輸液速度或輸入含霉菌、異物等液體使患者病情加重、增加患者痛苦和費(fèi)用者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理影響較小者，為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者為輕度缺陷。（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，影響較小者為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成影響者為輕度缺陷。3、病情觀察方面的缺陷（1）觀察病情不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，影響患者搶救和治療，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造

7、成一定影響者為中度缺陷。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者死亡，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（3）不認(rèn)真觀察產(chǎn)程，未經(jīng)消毒分娩于廁所、地上或造成會(huì)陰三度撕裂、損傷重要器官，導(dǎo)致功能障礙甚至產(chǎn)婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（4）產(chǎn)后或術(shù)后陰道放置紗布未及時(shí)取出或異物遺留陰道內(nèi)發(fā)生感染者為重度缺陷，有一定影響者為中度缺陷。（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯(cuò)尸體者為重度缺陷。4、護(hù)理措施及效果方面的缺陷（1）搶救準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響搶救造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；未造成不

8、良后果者輕度缺陷。（2）違反操作規(guī)程或交接班不嚴(yán)導(dǎo)致輸血錯(cuò)誤，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（3）因護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷、跌傷、窒息等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無菌性膿腫不屬此范圍）。（5）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生期壓瘡為重度缺陷；發(fā)生期壓瘡為中度缺陷；期壓瘡為輕度缺陷。（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深或面積在1%以上者為重度缺陷；淺或面積在1%以內(nèi)者為中度缺陷，度為輕度缺陷。（7） 危重患者、老年人、小兒等因護(hù)理不周

9、發(fā)生墜床，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。（8）未按操作規(guī)程，患者量體溫時(shí)損傷口表誤呑水銀或肛表斷裂損傷肛門，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷。（9）昏迷躁動(dòng)患者使用保護(hù)性約束工具，未開醫(yī)囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護(hù)理不當(dāng)發(fā)生組織損傷為重度護(hù)理缺陷。（10）. 錯(cuò)做、漏做重要治療和護(hù)理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（11） 錯(cuò)做、漏做一般治療和護(hù)理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無明顯影響為輕度缺陷。（12）特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作未做好而延誤檢查和

10、手術(shù)者為中度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。（13）留取血液標(biāo)本和特殊標(biāo)本不符合要求或錯(cuò)留標(biāo)本、未及時(shí)送檢，影響結(jié)果和患者治療者為中度缺陷；無明顯影響或及時(shí)糾正者為輕度缺陷。5、護(hù)理文書書寫方面的缺陷，詳見護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（三）手術(shù)室護(hù)理缺陷輕度護(hù)理缺陷：1、手術(shù)包內(nèi)器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。2、護(hù)送患者回病室未交班，遺漏病歷或患者用物于手術(shù)室，或?qū)⑹中g(shù)室用物遺落于病房者。3、未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視病人者（除病人不在除外）。4、各項(xiàng)記錄不全或未及時(shí)完成但無影響者。5、未按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作，但經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救未造成影響者。6、術(shù)后終末料理不符合要求者。中度護(hù)理缺陷

11、：1、手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢影響診斷或增加病人痛苦者。2、手術(shù)包內(nèi)少備或錯(cuò)備用物，或用物不符合要求而影響手術(shù)者。3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間達(dá)20分鐘以上者，但未造成嚴(yán)重后果者（體外找到為護(hù)士缺陷，體內(nèi)找到為醫(yī)師缺陷）。4、手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)或采取措施不得力，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內(nèi)能恢復(fù)者為中度護(hù)理缺陷。5、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位，在消毒皮膚以前發(fā)現(xiàn)者為中度護(hù)理缺陷。6、貴重儀器，手術(shù)器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術(shù)者。重度護(hù)理缺陷：1、接錯(cuò)患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴(yán)重者為重度缺陷。2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后

12、手術(shù)臺(tái)上用物清點(diǎn)和登記不全，手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加病人痛苦造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。3、手術(shù)時(shí)使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發(fā)生神經(jīng)損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。（如電器功能良好，由于手術(shù)者使用不當(dāng)則為醫(yī)生缺陷）其他同臨床科室。（四）供應(yīng)室護(hù)理缺陷1、高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標(biāo)準(zhǔn)者。2、各種無菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物或用物不合要求者。3、無菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。4、供應(yīng)物品準(zhǔn)備不齊或滅菌過期者。5、錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。6、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)器材包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶

13、救者。7、消毒包寫錯(cuò)消毒日期者。8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虛作假者。9、未按操作規(guī)程進(jìn)行，致使消毒包內(nèi)用物不合要求者。10、消毒滅菌器檢測不嚴(yán)或未遵守操作規(guī)程，造成消毒滅菌物品不合格者。11、消毒滅菌器出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)維修，影響物品滅菌者。其他同臨床科室。以上情況增加病人痛苦，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護(hù)理缺陷，無影響或及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以補(bǔ)救者為輕度護(hù)理缺陷。（五）嬰兒室護(hù)理缺陷輕度護(hù)理缺陷1、嬰兒抱錯(cuò)喂奶一次。2、嬰兒未及時(shí)安放標(biāo)記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。3、寫錯(cuò)嬰兒性別或母親姓名及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者。中度護(hù)理缺陷1、未認(rèn)真觀察嬰兒情況，致使發(fā)生變化貽誤搶救者。2、

14、出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施予以補(bǔ)救者為中度缺陷。重度缺陷嬰兒室由于查對(duì)不嚴(yán)，抱錯(cuò)嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。其他同臨床科室。 附4：護(hù)理文書書寫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書包括入院評(píng)估單、入院告知書、三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級(jí)：級(jí)(優(yōu))：05個(gè)輕度缺陷。級(jí)(良)：1個(gè)中度缺陷，或69個(gè)輕度缺陷。級(jí)(合格)：2個(gè)中度缺陷，或1015個(gè)輕度缺陷。級(jí)(不合格) ：3個(gè)中度缺陷。級(jí)(劣級(jí)) ：1個(gè)重度缺陷，或1個(gè)單項(xiàng)否決。（一）入院評(píng)估單缺陷1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；（2）有過敏史者未詳細(xì)填寫過

15、敏的藥物或食物名稱；（3）記錄內(nèi)容填寫與護(hù)理記錄明顯不一致，影響對(duì)病情的判斷，如：1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護(hù)理記錄單的記錄不相符；2)入院時(shí)發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護(hù)理記錄單不符；3)其他情況填寫與病人實(shí)際情況不符等。2、輕度缺陷：所列項(xiàng)目填漏一處，如：1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫(yī)療診斷；2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明；3）使用安眠藥物時(shí)漏寫藥名、劑量。（二）入院告知書缺陷1、中度缺陷：缺被告知人簽名。2、輕度缺陷：缺告知人簽名。（三）三測單缺陷1、中度缺陷：（1）測單上的各項(xiàng)記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單同一時(shí)間段的記錄不一致，如：1）出入水量記錄不一致；2）大、小便記錄與護(hù)理記錄

16、單不一致；3）醫(yī)療、護(hù)理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄；4）輔助呼吸時(shí)，未用“A”表示。（2）有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；（3）三測單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”“拒測”，護(hù)理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)志錯(cuò)誤。2、輕度缺陷：（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字，填寫錯(cuò)誤或遺漏。遇新年份或月份未按要求填寫；（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)和分鐘；（3）病期或術(shù)后病期錯(cuò)填、漏填一處；（4）三測標(biāo)記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；（6）漏填24小時(shí)出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血

17、壓、體重等；（8）三測的點(diǎn)、圓、叉和線粗細(xì)不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。（四）長期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))1、中度缺陷：（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯(cuò)誤；（2）患者臨床死亡的時(shí)間與三測單、病志、護(hù)理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停。2、輕度缺陷：醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單1、重度缺陷：（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。2、中度缺陷：（1）執(zhí)行者無核對(duì)著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”及簽名；（4）抗生素

18、的皮試結(jié)果一處未標(biāo)注；（5）手工抄寫的長期醫(yī)囑抄寫人和核對(duì)人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時(shí)間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；（9）執(zhí)行單上的時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁打印一處；（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時(shí)，“配藥”欄缺簽名一處。（六）臨時(shí)醫(yī)囑單 1、重度缺陷：（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無合血單；（3）皮試無結(jié)果標(biāo)識(shí)；（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（5

19、）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時(shí)間做皮試 2、中度缺陷：（1）缺執(zhí)行時(shí)間和簽名一處，執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時(shí)醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無兩人簽名一處；（4）已輸血的合血單上無兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結(jié)果無簽名；（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，未用藍(lán)筆簽名，護(hù)理單上未記錄原因；（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名，在護(hù)理單上未記錄原因；（10）長期醫(yī)囑記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

20、 （2）皮試結(jié)果陽性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。（七）護(hù)理記錄單 1、重度缺陷：（1）護(hù)理記錄單缺頁；（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫，如：1)搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)無記錄；2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)觀察病情，如：1)缺生命體征記錄一次；2)靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄；2、中度缺陷：（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄12次；（2）病情動(dòng)態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時(shí)科與科之間的記錄未按時(shí)間順序記錄)；（3）入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護(hù)室)在護(hù)理記錄單上無記錄；（4）用強(qiáng)效緩?fù)磩┖笪从涗?；?）臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因；（6）在護(hù)理記錄單上未記錄藥物過敏發(fā)生時(shí)間和癥狀；（7）入院時(shí)皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護(hù)理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人